Tipo de sangrado luego del misoprostol o curetaje después del aborto espontáneo

El aborto espontáneo o falla precoz del embarazo (FPE) ocurre en aproximadamente el 15% de los embarazos diagnosticados clínicamente, lo cual en Estados Unidos significa alrededor de 900.000 embarazos fallidos en el primer trimestre. El tratamiento estándar ha sido el curetaje por succión.  El tratamiento no quirúrgico con análogos de la prostaglandina, como el misoprostol, puede brindar una alternativa segura y eficaz a la cirugía. El grupo de estudio para el Management of Early Pregnancy Failure (Manejo del la Falla Precoz del Embarazo del National Institutes of Child Health and Human Development (Institutos Nacionales de la Salud Infantil y Desarrollo Humano) realizó un estudio grande, aleatorizado, que comparó el misoprostol con el curetaje. El aborto completo ocurrió en el 85% de las mujeres que recibieron misoprostol para el tratamiento de la FPE. 

Los patrones de sangrado luego del tratamiento de la FPE son determinantes de la seguridad y la aceptabilidad terapéuticas.  Para considerarlo clínicamente importante, el sangrado luego del misoprostol debe ser comparado con el sangrado por curetaje. Los autores identificaron 11 estudios aleatorizados que hicieron esta comparación. Los datos sobre el sangrado que figuraban en esos trabajos fueron limitados; solo 3 trabajos determinaron el nivel de hemoglobina 1 semana después del tratamiento mientras que otros 7 evaluaron la duración del sangrado en forma retrospectiva. El Management of Early Pregnancy Failure Trial fue diseñado para incorporar información detallada del sangrado.

Objetivo

El objetivo de este análisis secundario fue describir y comparar los patrones de sangrado y los efectos adversos relacionados con él luego del tratamiento médico o quirúrgico de la FPE, y el uso de una medición prospectiva de los resultados objetivos y subjetivos. Por otra parte, los autores analizaron las características demográficas y gestacionales para explorar si los subgrupos de participantes experimentaban más sangrado o complicaciones
relacionadas con el mismo, luego del tratamiento de la FPE.

Material y métodos

Durante 2 años (2002-2004) se enrolaron 652 mujeres en un estudio de no inferioridad, aleatorizado, para comprobar si el misoprostol es una alternativa eficaz al curetaje para el tratamiento de la FPE. Participaron 4 centros clínicos de las Universidades de Columbia, Miami, Pennsylvania y Pittsburg. En este estudio no fueron incorporados los resultados de un estudio comparativo previo que realizaron los autores, sobre el misoprostol en la FPE.  

Las participantes fueron asignadas al misoprostol vaginal (800 µg) o curetaje, en una relación 3:1 y completaron un registro de sangrado; se determinaron los niveles de hemoglobina basales y 2 semanas después del tratamiento.

Características basales de las participantes

Resultados

La disminución de los niveles de hemoglobina fue superior luego del misoprostol (-0,7 g/dL; DS, 1,2) que después del curetaje (-0,2 g/dL; DS, 0,9). Las modificaciones importantes de los niveles de hemoglobina (al menos 2 g/dL) o niveles de hemoglobina inferiores al nadir (< 10 g/dL) fueron más frecuentes luego del misoprostol (55 de 428 mujeres; 12,8%) que después del curetaje (6 de 135 mujeres; 4,4%). La mayoría de las participantes del grupo misoprostol informaron haber tenido “algún sangrado” o “un sangrado intenso” en cada día del estudio. Cuatro mujeres que fueron tratadas con misoprostol requirieron transfusión sanguínea.

Comentario

Con cualquier medida de evaluación, las mujeres con FPE que fueron tratadas con misoprostol sangraron más intensamente y durante más tiempo que las mujeres que fueron tratadas con curetaje. La pérdida de sangre clínicamente significativa luego del misoprostol se presentó con más frecuencia en mujeres más jóvenes, con mayor número de partos y edades gestacionales superiores pero sin tener relación con el tipo de FPE. La mayoría de las mujeres que fueron tratadas con misoprostol describieron su sangrado como inaceptable y requirieron atención médica adicional por otros problemas hemorrágicos diferentes de aquellos tratados con curetaje. Las mujeres y los médicos deben estar avisados de la aparición de un patrón hemorrágico diferente del que sobreviene luego del curetaje y el tratamiento médico. Sin embargo, dicen los autores, tales patrones hemorrágicos no justifican rechazar al misoprostol como tratamiento opcional, porque las modificaciones de los niveles de hemoglobina luego del misoprostol raramente requirieron intervención mediante curetaje o transfusión sanguínea. Por otra parte, las participantes informaron una aceptabilidad general comparable para el misoprostol y el curetaje, y la mayoría de esas mujeres del grupo misoprostol dijeron que lo recomendarían a sus amistades en circunstancias simil