Causas más frecuentes de mareovértigo

El vértigo o mareo representa uno de los síntomas más frecuentes de consulta en la práctica médica y genera controversias diagnósticas en más del 80% de los casos [17]. El vértigo puede producirse por diferentes procesos (p. ej., enfermedades víricas, vasculares, desmielinizantes, tumores, etc.), cuestión que se ha analizado en diversas publicaciones y libros de texto [16,8- 10].Los avances neurofisiológicos y de imágenes han resultado muy útiles para determinar con mayor precisión el diagnóstico en estos pacientes [2,7,11-14]. Se han indicado tratamientos específicos médicos, cinesiológicos, quirúrgicos, aislados o combinados, para resolver, por ejemplo, entidades tan diversas como el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) o los neurinomas del acústico [1517].

Consecuentemente, resulta necesita establecer un diagnóstico preciso con el fin de adecuar la terapia en cada caso en particular. En Argentina no disponíamos de datos estadísticos acerca de las etiologías prevalentes en pacientes con trastornos del equilibrio o mareo, razón por la que desarrollamos un protocolo específico de fácil acceso, que se incluyó en una base de datos diseñada para tal fin. Conforme a los detalles de la mencionada base, estudiamos y analizamos los registros de individuos que habíamos asistido en la unidad neurotológica por mareo o vértigo, con el objetivo de describir el perfil clínico epidemiológico de este grupo de enfermos, al integrar la línea de pensamiento clínico, a la epidemiológica y bioestadística.


Pacientes y métodos

Un mismo observador evaluó, de acuerdo con nuestro protocolo neurotológico y según los parámetros internacionales sugeridos [13,5,8,9,18], a 1.300 pacientes que se presentaron a la consulta por trastornos del equilibrio, en la Unidad Neurotológica de la División Neurología del Hospital Ramos Mejía, enla Fundación para la Lucha de Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI)y en el Instituto ENERI de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los datos obtenidos a partir de esta evaluación se introdujeron en un programa informático confeccionado por nosotros, de manera que se brinda, deforma detallada, la información clínica, el examen neurológico, neurotológico, la descripción de los estudios complementarios solicitados, el diagnóstico, el tratamiento sugerido y el seguimiento para cada uno de ellos. El diagnóstico de los pacientes con mareo se realizó de acuerdo con la clasificación internacional comunicada por Drachman y modificada por Balho y Honrubia [8], en cuatro grandes categorías: 1. Vértigo; 2. Inestabilidad; 3. Presíncope, y 4. Misceláneas. Cada una de estas clases se ordenó por topografía lesional, y éstas, a su vez, se clasificaron por etiologías (vírica, vascular, tumoral, desmielinizante, postraumática, idiopática, etc.).

Resultados

En nuestra serie de 1.300 pacientes evaluados por mareo o vértigo, 820 fueron mujeres (63,1%) y 480 varones (36,9%), cuyas edades variaban entre los 4 y 93 años, con una media de 55,5 años (DE: 17,5). De 1.300 pacientes, consultaron por vértigo el 68,9% (896 enfermos), el 12,4% presentaron inestabilidad (161), el 1,8% evidenciaron cuadros compatibles con presíncope (23) y el 16,9% (220) se encuadraron en el grupo de misceláneas, porque las manifestaciones fueron tan dispares que abarcaron desde oscilopsia a síntomas inespecíficos de origen psicógeno. Vértigo Los pacientes con vértigo, a su vez, se clasificaron en función de sus características en: posicional, sostenido, recurrente y otolítico.

Observamos que de los 896 pacientes con vértigo, en el 54% fue posicional(484 enfermos), en el 6,5% sostenido (58), en el 26,7% recurrente (248) y en el 11,8% otolítico (106). Cada uno de estos vértigos lo subdividimos, a juzgar por la topografía lesional, en periférico y central, y éstos, a su vez, conforme a las etiologías, en idiopáticos, víricos, vasculares, desmielinizantes, tumorales, postraumáticos, infecciosos (p. ej., por VIH), etc. Según este ordenamiento, de los 484 pacientes con vértigo posicional, 335 padecían vértigo posicional periférico. De estos últimos, en el 61,4% el vértigo fue idiopático, en el 17,9% postraumático, en el 3,3% posneuronitis vestibular, y el resto correspondieron a distintos orígenes [8,15].

El vértigo posicional central seregistró en el resto de los pacientes, y la etiología fue vascular en el 74,2%, postraumática en el 5,2%, tumoral en el 6,2%, por esclerosis múltiple (EM) en un 3,1% y otras causas representaron el porcentaje restante [1,8,9,15,17]. El vértigo sostenido fue el menos frecuente y lo observamos en 58 pacientes, de los que el 69% respondieron a fallo vestibular agudo periférico y el 31% a causas centrales. De los 40 pacientes con vértigo sostenido periférico, el 60% tuvieron fallo vestibular agudo vírico, el 10% vascular y el resto correspondió a diferentes etiologías. Si evaluamos a los 18 pacientes con vértigo sostenido central, observamos que en el 87% de ellos fue secundario a enfermedad vascular. El vértigo recurrente fue diagnosticado en 248 enfermos y dividido en sintomático, que representó el 33,9% (por enfermedad vascular, tumoral, etc.), idiopático el 20,2%, síndrome de Menière, que se observó en el 28,6%, y el 17,3% respondió a distintas causas, entre las que mencionamos fístulas perilinfáticas, cinetosis, etc. [2,8]. Del total de 248 pacientes, 71 recibieron el diagnóstico de síndrome de Menière (28,6%); de éstos, correspondió a hidrops idiopático el 71,8%, mientras que los restantes fueron sintomáticos secundarios a síndromes antifosfolipídicos o causas vasculares. El vértigo otolítico se presentó en 106 pacientes, todos de origen central, y los dividimos en las siguientes categorías: un 2,8% tuvo OTR (del inglés, ocular tilt reaction), el 3,8% desviación ocular vertical (skew deviation), el 84% consultaron por lateropulsión y el porcentaje restante por diversas causas [9].

Desequilibrio o inestabilidad

Del total de 1.300 pacientes, se observó desequilibrio o inestabilidad en 161, de los que el 3,1% fueron secundarios al uso de fármacos (p. ej., antibióticos); otro 3,1% correspondieron a enfermedades extrapiramidales (enfermedad de Parkinson y corea de Huntington), mientras que el 12,4% se debieron a un déficit multisensorial –que en la mayoría de los casos asoció una polineuropatía con cataratas o trastornos de grandes articulaciones–; el 77% tuvieron orígenes múltiples y tan diversos como desconocidos, síndrome migrañavértigo o enfermedad vascular secundaria [5,8].Vahído o presíncope Un grupo pequeño de 23 pacientes, del total de 1.300, se quejaron de síntomas consecuentes con vahído o presíncope, y el causante del mismo fue la hiperventilación en el 34,8% de los casos, mientras que el síncope vasovagal y cardiogénico se observó en el 65,2% [2,8].

Misceláneas

Finalmente, en la investigación llegamos al grupo de misceláneas, que correspondió a 220 pacientes del total y que consultaron por síntomas difíciles de encuadrar en los apartados anteriores, como oscilopsia o manifestaciones raras. A este grupo lo clasificamos en psicógeno (38pacientes), por anomalías del integrador central –UBN (del inglés, up-beatnistagmus), DBN (del inglés, down-beat nistagmus), nistagmos pendulares, etc.–, que correspondió a 141 enfermos (64,1%), y el porcentaje restante seatribuyó a otros orígenes [1,3]. En nuestra serie de 141 pacientes con trastornos en el integrador central (64,1%), 59 consultaron por oscilopsia, 44presentaron nistagmo vertical con batida hacia abajo o DBN en posición primaria o de tipo posicional, de etiología vascular, idiopático o desmielinizante. El nistagmo vertical con batida hacia arriba o UBN lo observamos en 31 pacientes, y las etiologías fueron diversas. Los nistagmos pendulares fueron muy poco frecuentes y los observamos en cuatro pacientes, al igual que las oscilaciones sacádicas, de las cuales la más frecuente fue el aleteo ocular, observado en dos sujetos.

Discusión

Los trastornos del equilibrio generan discusión y controversia en la comunidad médica ya que son numerosas las enfermedades  que pueden ocasionar trastornos vestibulares. En 1991, Brandt comunicó y analizó las causas de 572 pacientes con vértigo, y concluyó que en el 39% éste fue secundario alVPPB, en el 23% al fallo vestibular agudo vírico, en el 12% al vértigo postural fóbico, en el 11% a la enfermedad de Menière, vértigos psicógenos en el 4%, el 2% lo representaron las misceláneas y sólo en el 9% fue por un trastorno vestibular central manifestado por UBN o por un DBN; menos comúnmente, nistagmo horizontal y torsional.

Si comparamos nuestra muestra con la de Brandt, observamos algunas discrepancias o similitudes, que las examinaremos en los tópicos correspondientes. Nosotros comunicamos un índice mayor de vértigo posicional porque hemos incluido los producidos no sólo por causa