Introducción:

En Inglaterra, el 50% de los niños de 3 a 12 meses usa andador. Los motivos de su utilización incluyen, entretenimiento, ayuda en la deambulación temprana, descanso de los padres en el cuidado e incluso por seguridad. Se estima que el 8 a 12,5% de los niños sufren una lesión no intencional relacionada al uso de andador. En Inglaterra, son atendidos 3000 niños al año por este tipo de lesiones. Dentro de las lesiones más comunes se encuentran, traumatismo de cráneo, laceraciones en cuero cabelludo, caídas por escaleras, quemaduras y escaldaduras.

Existen guías para el desarrollo saludable de los niños que proponen, evaluar los motivos por los cuales los padres utilizan andador para sus niños y buscar alternativas  para evitar su uso. Para aquellos que usan andador, recomiendan la utilización de puertas para escalera, protectores de estufas y cocinas para evitar quemaduras.

Al momento del estudio los autores no encontraron en la literatura estudios controlados randomizados destinados a disminuir el uso de andadores.
En este trabajo, los autores describen un ensayo controlado randomizado para evaluar la eficacia de un programa educativo para la disminución del uso de andador.
 
Objetivo:

Evaluar la eficacia de un programa educativo administrado por parteras y asistentes sanitarios para disminuir el uso y la posesión de andador.

Material y método:
Participantes

Se incluyeron embarazadas de mas de 28 semanas de gestación seguidas en cuatro Centros de Atención Primaria de Nottigham, Newark y Sherwood.

Las participantes fueron reclutadas por parteras previamente entrenadas. Todas las embarazadas participantes debían contestar un cuestionario dónde aceptaban formar parte de un estudio acerca de seguridad en niños, el grupo en estudio recibió información adicional sobre seguridad en el hogar, sin mencionar específicamente el uso de andadores.
Se excluyeron las embarazadas que no firmaron el consentimiento informado, aquellas en que la partera consideró la posibilidad de depresión materna y antecedentes de lesión seria por andador en hermanos.

Intervención

La intervención consistió en un programa educativo cuyos objetivos fueron desalentar la compra del andador por la madre, desaconsejar su uso a los que ya lo tenían y en aquellas que querían usar andador hacerlo de una forma segura. El programa fue administrado por parteras y asistentes sanitarios de cada centro de salud, entrenados para la realización de la intervención. El diseño del programa se basó en una revisión de la literatura y en un estudio previo sobre lesiones relacionadas con el uso de andador en el Reino Unido. También se tuvieron en cuenta principios educacionales que demostraron ser efectivos para producir cambios de comportamiento.

El programa educativo se desarrolló en tres etapas:

• Reclutamiento: una partera y las embarazadas discutieron sobre el uso de andador en los niños. Se enfatizó que los mismos no ayudan a caminar mas rápidamente y el riesgo de lesiones que conlleva su uso. Se aconsejó no comprar ni aceptar como regalo un andador.

Por último, se entregó un imán para heladera con los recordatorios sobre las pautas dadas.

• 10 días posteriores al parto: un asistente sanitario y la madre discutieron planes para la utilización de andador. Se reforzaron los mensajes de la etapa anterior, con información sobre lesiones relacionadas con su uso. Se entregó una tarjeta de nacimiento, reforzando estos mensajes.

• A los 3-4 meses de edad del niño: se solicitó a las madres completar una lista de comprobación sobre el desarrollo madurativo de su niño, estrategias para entretener al niño durante tareas domésticas, proyecto de utilizar andador, uso de puertas para escaleras y protectores para estufas y cocina. Se reforzaron las pautas dadas en las etapas anteriores.

Ante la utilización de andador, se sugirió un empleo seguro, menor tiempo y el uso indefectible de puertas para escalera y protectores par estufas y cocina. Finalmente, la madre y el personal sanitario acordaron y firmaron un plan de acción.

Ajustes realizados:

Un estudio realizado en Singapur mostró que un programa administrado por enfermeras resultó ser una medida eficaz para la reducción de la utilización de andadores. Para los autores, no era claro si estos resultados eran aplicables a su población en estudio. 

En el grupo control se solicitó a las parteras y al personal de salud que continuaran realizando prevención de lesiones no intencionales, incluidas las relacionadas con el uso de andador, tal como lo hacían previo a la realización del estudio. Este grupo no tuvo acceso a los materiales del programa educativo destinado al grupo en estudio.

Datos previos del personal de salud mostraban que el 82% de las parteras no realizaban prevención respecto del uso de andador y el 45% del personal de salud nunca discutió acerca de su uso en el momento del nacimiento.

Medidas de resultado:

El tener andador y su uso fueron tomados como medidas de resultado primarias. Las medidas de resultado secundarias incluyeron: frecuencia y duración de uso; actitud hacia el uso de andador; planes de volver a usar andador en futuros hijos,  recomendaciones hacia familiares y amigos; uso de puertas de escalera y protectores para estufa y cocina.

Las medidas de resultado primario, el uso de puertas de escalera y protectores de estufa y cocina fueron evaluadas en el período de reclutamiento y posteriormente en el seguimiento.

El resto de las medidas de resultado solo fueron estimadas en el período de seguimiento.

Para la evaluación se utilizó un cuestionario auto administrado, en la primer etapa entregado por la partera y en la segunda enviado por correo con la contestación sin cargo para cuando su niño tuviera 9 meses. Para evitar confusiones, se refirió al andador como un “asiento sobre un marco con ruedas”.

Para las madres que no respondieron el cuestionario se les envió un recordatorio con una forma resumida del cuestionario, también con la contestación sin cargo.

Por último, en el cuestionario se preguntaba si la familia aceptaba una entrevista en el hogar. Estas entrevistas se utilizaron para investigar los motivos por los cuales la intervención no fue efectiva y para evaluar la consistencia del cuestionario. 

Tamaño muestral:

El cálculo se realizó para una diferencia en el uso de andador del 10%, con un 50% de uso esperado en el grupo control, potencia 80%, nivel de significancia 5%. Esto determinó una muestra total de 1173 madres participantes. 

Asignación:

Para la asignación se estratificó la muestra según score de Townsend. La asignación se originó en computadora, un investigador identificó la práctica con un número de identificación asegurando que el de los investigadores estaban ciegos respecto de las características de las prácticas.

Análisis estadístico:

Se utilizó media y desvío estándar para variables continuas con distribución normal y frecuencias y porcentajes para variables categóricas.

Se realizó regresión logística para las medidas de resultado primarias y secundarias.

Para la línea de base se tomó en cuenta a todos los participantes, pertenecieran al grupo control o bien al grupo en estudio. Se calculó sensibilidad asumiendo que todo aquel que no respondió al cuestionario tenía un andador, así mismo, se consideró que toda madre que no aceptó participar del estudio tenía andador para su hijo.

Se utilizó un nivel de significación de 0,05 para los resultados primarios y 0,01 para los resultados secundarios. Para el análisis se utilizó Stata versión 7 y MlwiN 1.1.

Resultados:

Se reclutaron 1174 mujeres entre el 12 de septiembre de 2000 y 23 de septiembre de 2002. Los cuestionarios fueron enviados entre el 28 de agosto de 2001 y el 23 de julio de 2003.

Análisis

La tasa de participación fue similar en ambos grupos, 21,4% en el grupo intervención y 22,9% en el control. Los aspectos sociodemográficos también fueron similares en ambos grupos.

En la línea de base, respecto del uso de andador, el 40,6% de las madres en el grupo control consideró útil su uso contra 55,3% en el grupo en estudio.

El grupo intervención tuvo madres con mayor nivel de instrucción y menores actitudes positivas respecto del uso de andador.

Se demostró una menor cantidad de madres en el grupo intervención con posesión de andador (28,3% vs. 42,4%) y con menor uso del mismo (OR: 0,63 IC95% 0,43-0,93 p = 0,02) y (OR: 0,26 IC95% 0,08-0,84 p = 0,03) respectivamente.

El número de madres necesario a tratar para evitar que una tenga andador fue 7 (IC95% 5-12) y para que una no use andador fue de 11 (IC95% 7-27).

En el grupo intervención hubo un menor número de  madres que planearon usar andador en su próximo hijo (OR: 0,52 IC95% 0,31-0,86 p = 0,01), y un mayor número que desalentaron su uso a otras madres (OR: 0,51 IC95% 0,28-0,91 p = 0,02).

La intervención mostró ser efectiva en las madres indecisas respecto del uso de andador (OR: 0,50 IC95% 0,27-0,90), sin embrago no ocurrió lo mismo en aquellas madres que ya habían tomado la decisión.

Por otro lado no se encontró diferencia en madres primerizas, ni tampoco según el nivel educacional materno.

Del total de las madres que respondieron el cuestionario (650/1008), se eligieron por muestreo estratificado 35 madres para ser entrevistadas en sus casas. Se asumió que las madres que no aceptaban ser entrevistadas tenían y usaban andador en contraposición con aquellas que si aceptaron (OR: 0,56 IC95% 0,40-0,77).

Discusión:
Resumen de resultados principales

Los autores describen como un programa educativo entregado por las parteras y asistentes sanitarios fue efectivo para la disminución de uso y posesión de andador para niños.  Así mismo, este programa también fue efectivo para la disminución de madres que planeaban usar andador en su próximo hijo y para desaconsejar su uso a otras madres.

Fortalezas y debilidades del estudio

Al momento de la publicación, éste fue el primer ensayo controlado seleccionado al azar para evaluar el impacto de un programa educativo para disminuir la posesión y uso de andador.

Dentro de las fortalezas del trabajo los autores incluyen la incorporación de profesionales de salud en el diseño de la intervención y el reclutamiento de una gran cantidad de áreas de las prácticas.

El número de madres que no respondió el cuestionario fue pequeño y similar en ambos grupos.

Hubo un ligero predominio de madres con mejor nivel educacional en el grupo de tratamiento.

Entre el 8-12,5% de los niños que usan andador presentan lesiones relacionadas con su uso. Basado en estos datos, el número necesario a tratar para prevenir una lesión relacionada con el uso de andador es de 53 a 91 madres, asumiendo el mismo riesgo para ambos grupos.

Comparación con estudios previos

Un estudio similar realizado en Singapur, utilizó un programa educativo basado en un consejo de salud y un folleto educativo mostró ser eficaz en la disminución del uso de andador (OR:0,34 IC95% 0,22-0,53). Sin embargo, este estudio fue realizado en una población mas pequeña y no randomizado. Para los autores, estos resultados apoyan la evidencia sobre la efectividad de este tipo de intervenciones

Implicancias para la práctica clínica y la investigación

Se debe incluir en la asistencia primaria de salud la prevención de lesiones relacionadas con el andador desde el comienzo del embarazo. 

Los autores describen que estudios recientes basados únicamente en el consejo de una enfermera mostró ser eficaz en aquellas madres que no estaban decididas respecto del uso de andador. Sugiriendo que serían necesarias otras estrategias para aquellas madres decididas respecto del uso o que ya tienen andador para sus hijos.

Los autores concluyen que se necesitan nuevos estudios en otras poblaciones para confirmar los resultados obtenidos.

Comentario:

Las lesiones no intencionales constituyen la causa mas frecuente de morbimortalidad en la infancia. La mayoría pueden ser prevenidas mediante intervenciones costo / efectivas correctamente realizadas. Las lesiones relacionadas con el uso de andador son muy frecuentes y a menudo de gravedad.

Toda consulta en el nivel primario de atención debe incluir un comentario sobre la alimentación del niño, estado de vacunación y la prevención de lesiones no intencionales, según la edad del paciente.

El presente, muestra una cohorte de madres seguidas desde el embarazo, sobre las que se realizó una intervención para la disminución del uso de andador. Hasta el momento de la publicación de este trabajo no habían trabajos randomizados de este tipo.

Si bien, se asume que el menor uso de andador se asociará a un menor número de lesiones relacionadas con su uso, toda intervención sobre prevención de lesiones no intencionales debe tener como medida de resultado la incidencia de las mismas, esperando una disminución posterior.

Resumen objetivo y comentario: Dr. Fernando Torres