Manejo de las lesiones arteriales femorales distales y poplíteas

La lesión arterial traumática aguda de la extremidad inferior es infrecuente pero sigue siendo un problema desafiante, particularmente cuando se asocia con injurias músculo-esqueléticas. Sin duda, la tasa de amputación ha descendido desde las lesiones aprendidas en tiempos de guerra [1,2]. Pero a pesar de las remarcables mejoras, la tasa de pérdida del miembro es aún alta en las lesiones civiles [3-4]. Existe una plétora de trabajos sobre el manejo de la lesión combinada arterial y músculo-esquelética de la extremidad inferior. Sin embargo, el orden de la intervención inicial continúa siendo debatido entre los cirujanos de trauma, ortopedistas y vasculares. Algunos autores recomiendan primero la fijación esquelética para proteger la reparación vascular subsiguiente [6,7]. Otros abogan por la reparación vascular antes de la estabilización ortopédica para minimizar el período de isquemia [5,8,9]. El uso de derivaciones (shunts) intravasculares ha sido reportado favorablemente en pequeñas series [6,10,11] pero no se halló que fuera útil en series más grandes [5,7,9].

En la institución en donde se desempeñan los autores, un centro de trauma de nivel I, ya se había evaluado previamente la experiencia en el manejo de 32 lesiones romas arteriales entre 1988 y 1997 [12]. La tasa de amputación fue del 16% (5/32). Desde entonces se ha instituido un abordaje multidisciplinario que involucra la participación de equipos de cirujanos de trauma, vasculares, ortopedistas y plásticos, en el manejo de estas lesiones complicadas de la extremidad inferior. El propósito de este estudio fue revisar los resultados recientes en el manejo de las lesiones arteriales agudas traumáticas femorales distales y poplíteas. Se partió de 2 hipótesis: 1) que la reparación vascular debe preceder a la fijación ortopédica, minimizando el tiempo de isquemia y evitando el uso de derivaciones intravasculares temporarias y 2) que la buena reconstrucción vascular debería resistir cualquier manipulación ortopédica subsiguiente.

Pacientes y métodos

Desde enero de 2001 a enero de 2006, 57 pacientes recibieron una reconstrucción arterial por lesiones traumáticas agudas de las arterias femoral superficial distal y poplítea, en el Memorial Hermann Hospital, un centro de trauma de nivel I, con cirujanos de planta de tiempo completo del Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Vascular. Las amputaciones traumáticas de los miembros y las lesiones de las arterias ilíaca o femoral común proximal durante el mismo período fueron excluidas del estudio. Los datos pre, intra y postoperatorios y el Injury Severity Score (ISS) [13] fueron recolectados prospectivamente; el Mangled Extremity Severity Score (MESS), como fue descrito por Johansen y col. [13] fue asignado retrospectivamente. Las variables de resultados incluyeron rescate del miembro, complicaciones tempranas relacionadas con la reconstrucción arterial (tales como disrupción anastomótica, formación de pseudoaneurismas o trombosis del injerto), desarrollo de síndrome compartimental y duración de la estadía hospitalaria. El estudio cumplió con las normas de los comités de revisión de The University of Texas in Houston-Texas y del Memorial Hermann Hospital.

El diagnóstico de lesión arterial de la extremidad inferior se hizo tanto basado sólo en el examen clínico como confirmado con estudios por imágenes preoperatorios. El abordaje fue realizar la revascularización quirúrgica tan pronto como la lesión arterial fuera reconocida. Se usaron técnicas quirúrgicas estándar para la reparación de las lesiones arteriales. Brevemente, con el paciente en posición supina, se expuso la arteria lesionada a través de una abordaje medial, obteniéndose el control proximal y distal y luego resecando o desbridando apropiadamente el segmento afectado. Se infundió un bolo de sulfato de heparina endovenosamente (1 mg/kg de peso) al comienzo de la reparación vascular, a menos que el paciente tuviera contraindicación para el uso de anticoagulantes. Se realizó una embolectomía con catéter de Fogarty cuando fue necesario asegurarse un afluencia normal y un flujo distal sin obstrucción. El sulfato de protamina fue administrado después de haber restaurado el flujo pulsátil a la extremidad, si era necesario revertir el efecto de la heparina. No se empleó la derivación intravascular temporaria. Cuando se juzgó necesario, la reconstrucción de la lesión venosa concomitante fue realizada primero y el retorno venoso fue restaurado antes de la reparación arterial. Se efectuó una fasciotomía con 2 incisiones para cuatro compartimientos de la pantorrilla inmediatamente después de la revascularización en aquellos pacientes en los que se sospechaba o anticipaba (profilaxis) el desarrollo de un síndrome compartimental. Dicho síndrome se basó primariamente en los hallazgos clínicos de edema tenso de la pantorrilla. Las heridas de la fasciotomía fueron higienizadas regularmente y cualquier tejido necrótico fue resecado periódicamente hasta que estuvieron limpias y aceptables para su cierre.

Datos y análisis estadístico

Este estudio es una revisión retrospectiva. Los objetivos finales principales fueron las tasas de mortalidad y de rescate de miembros para la cohorte de pacientes. Como objetivo final secundario fue efectuado un subgrupo de análisis incluyendo requerimientos de fasciotomía, complicaciones vasculares y duración de la estadía hospitalaria. Las variables fueron comparadas usando el análisis de varianza, la prueba exacta de Fisher y la de t no apareada, cuando fue apropiado. La significación se fijó en P < 0,05.

Resultados

Cuarenta y cuatro de los 57 pacientes (77%) fueron hombres con una edad media de 31 años (rango, 5-68 años). Los mecanismos de lesión fueron variados e incluyeron: trauma cerrado o romo en 42 de 57 pacientes (74%). El diagnóstico de lesión arterial de la extremidad inferior se realizó con base sólo en el examen clínico en 20 de 57 (35%), mediante arteriografía selectiva preoperatoria en 12 de 57 (21%), por angiografía tomográfica en 19 de 57 (33%) o por ambas modalidades por imágenes en 6 de 57 (11%). Los vasos involucrados fueron: arteria femoral superficial en 11 pacientes (19,3%), arteria poplítea por arriba de la rodilla en 6 (10,7%), arteria poplítea por debajo de la rodilla en 34 (59.7%) y vasos de la trifurcación en 6 (10,5%). Cuarenta y cuatro de los 57 pacientes (77%) tenían asociadas fracturas de fémur, tibia o peroné, o dislocación de la rodilla o una combinación de esas lesiones; sólo 5 de 44 fueron debidas a heridas por arma de fuego, mientras que la mayoría estuvieron relacionadas con trauma romo (39/44).

La continuidad arterial fue restaurada usando injerto de vena safena autógena en la mayoría de los pacientes (52/57, 91%), un parche de vena en 3 de 57 (5%) o primariamente en 2 de 57 (4%). Todos los pacientes recibieron anticoagulación sistémica durante la reparación arterial excepto 5 (1 tenía una hemorragia intracraneal y 4 debido a la preferencia del cirujano). Se realizó un arteriograma completo intraoperatorio en 39 de 57 pacientes (68%). Veinte de 57 (21%) tenían fijación ortopédica realizada antes de haberse consultado para la revascularización. La fijación ortopédica siguió a la reparación vascular en 24 de 57 (42%) pacientes, ya sea inmediatamente después o en los días siguientes. Se usaron fijadores externos para estabilizar 16 fracturas tibiales. Ocho pacientes tuvieron reducción abierta y fijación interna (7 fracturas de fémur y 1  fractura de tibia). Los restantes 21 de 57 (37%) no requirieron fijación ortopédica, aunque 8 pacientes en este subgrupo tuvieron dislocación de rodilla o fracturas sin desplazamiento. No hubo complicaciones vasculares después de la manipulación ortopédica.

La tasa de mortalidad hospitalaria fue de 1,7% (1/57). La muerte ocurrió en el día 16º postoperatorio. El soporte de vida le fue retirado a este paciente quien había sufrido una severa lesión de cráneo y permaneció en estado vegetativo, después de un accidente automovilístico, a pesar de una revascularización exitosa de la extremidad. La tasa global de rescate de miembros fue del 92% (53/57). Cuatro pacientes fueron sometidos a amputación por arriba de la rodilla después de la revascularización. En 3 de ellos, se asociaron lesiones masivas de partes blandas y alteración neurológica preoperatoria en el miembro lesionado. Aunque estos pacientes tuvieron una reparación exitosa, desarrollaron tardíamente infección en las heridas de la fasciotomía y no recuperaron función sensitiva o motora en el miembro reconstruido. El 4º paciente tuvo una revascularización fracasada; en este paciente la isquemia de la pierna no fue aparente hasta 24 horas después de habérsele realizado una reducción abierta y fijación interna por una fractura de tibia. En la exploración quirúrgica se comprobó que la paciente tenía asociada una enfermedad arteriosclerótica obstructiva en el segmento lesionado de la arteria poplítea. Se usó un injerto corto de vena safena invertido interpuesto para reconstruir la arteria por debajo de la rodilla. No obstante, la pierna se volvió no viable después de la cirugía y se estimó necesaria la amputación. Hubo otras 2 complicaciones con los injertos: una trombosis y una disrupción.

Ambos pacientes fueron reexplorados con revascularización exitosa dentro de las 24 horas después de la reparación inicial. Ninguna de las 3 complicaciones vasculares en los 57 pa