Dolor abdominal agudo inespecífico

El dolor abdominal no específico (DANE) agudo, generalmente definido como un dolor abdominal agudo de menos de 7 días de duración y para el cual no hay diagnóstico después del examen y de las investigaciones de base, es una causa común de hospitalización quirúrgica de emergencia [1]. Entre las mujeres jóvenes, por motivos anatómicos, fisiológicos y de embarazo, el DANE puede ser causado por un gran número de condiciones, incluyendo enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), apendicitis, embarazo ectópico, torsión de anexos, etc. [2].

La hospitalización seguida de observación clínica activa, tradicionalmente definida como esperar y ver, ha sido el método más ampliamente utilizado para el manejo clínico de las pacientes con signos clínicos atípicos. El valor predictivo del diagnóstico clínico alcanzado con este método, que varía con la causa subyacente, ha sido estimado entre el 68% y el 92% [3-6]. Por un lado, este método supone un riesgo para las pacientes debido a posibles complicaciones como la peritonitis, hemorragia o infertilidad; por el otro lado, una laparotomía puede ser innecesariamente realizada [2-7].

Los cuestionarios diagnósticos asistidos por computadora [8], la ecografía abdominal [9], la tomografía computada del abdomen (TC) [10] y la laparoscopía temprana han sido descritos como métodos potenciales para mejorar el diagnóstico. El papel de la laparoscopía temprana en comparación con la política tradicional de esperar y ver en el manejo del DANE ha sido recientemente evaluada en dos ensayos controlados y randomizados (ECR) [11,12]. Debido a que cada uno de ellos presentó, en opinión de los autores del presente trabajo, al menos un defecto mayor tal como el número limitado de pacientes [11], insuficiente evaluación preoperatoria [12], enrolamiento de hombres y mujeres [12] y falta de seguimiento a largo plazo [11], éstos diseñaron el presente ECR para comparar, en mujeres jóvenes con DANE, la laparoscopía temprana con la observación clínica activa en términos de cantidad de diagnósticos, duración de la estadía hospitalaria, porcentaje de recidiva de los síntomas, porcentaje de readmisión hospitalaria y costos.

Métodos

Pacientes mujeres en edad reproductiva fueron elegibles para el ensayo si habían sido admitidas por dolor abdominal agudo de menos de 7 días de duración con diagnóstico incierto después del examen clínico y de las investigaciones de base, incluyendo hemograma completo, uremia, amilasemia y bilirrubinemia, electrolitos séricos, análisis de orina, prueba de embarazo, radiografía abdominal y ecografía abdominal. Un consentimiento informado específico aprobado por el Comité de Ética de la institución y firmado por las candidatas fue requerido antes de la inclusión en el ensayo.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

- Mujeres entre los 13 y 45 años.

- Dolor abdominal con una duración de más de 6 horas y de menos de 7 días.

- Dolor abdominal localizado o prevalerte en las áreas ilíaca derecha o suprapúbica, no acompañado de fiebre o leucocitosis (recuento mayor de > 10.000/mm3), o signos clínicos de peritonitis o inestabilidad hemodinámica, u otras presentaciones clínicas obvias que requerían intervención urgente.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

- Apendicectomía previa u otra cirugía abdominal mayor.

- Embarazo.

- Diagnóstico de enfermedad maligna crónica.

- Contraindicaciones para el neumoperitoneo.

- Rechazo de la paciente para ingresar al estudio.

Las pacientes que llenaron los criterios de inclusión, fueron randomizadamente asignadas a 2 grupos diferentes: laparoscopía temprana (LAP) u observación clínica activa (OBS).

Grupo 1: Laparoscopía temprana

Las pacientes randomizadas para la laparoscopía temprana fueron sometidas a cirugía dentro de las 12 horas. La laparoscopía fue efectuada utilizando una técnica abierta de Hasson para la colocación del primer puerto en el área umbilical. Una vez que se creó el neumoperitoneo (12 mmHg CO2), se insertaron 2 trócares de 5 mm en el área media suprapúbica y en el área ilíaca izquierda. La cavidad abdominal fue explorada con precisión en todas las pacientes, incluyendo una movilización completa de todo el intestino delgado. Se intentó tratar laparoscópicamente todas las patologías halladas (por ejemplo, apendicitis, endometriosis, quistes complicados de ovario, etc.). El diagnóstico laparoscópico de EPI fue alcanzado siguiendo los criterios de Hager [13]. Cuando no se identificó ninguna anomalía en la laparoscopía, se efectuó una apendicectomía sobre la base de que la apendicitis sintomática no siempre es evidente al examen macroscópico [14].

Siempre que se halló fluido seroso en la cavidad abdominal, fue aspirado y enviado para pruebas microbiológicas.

Grupo 2: Observación

Las pacientes randomizadas para la observación clínica activa fueron admitidas en la guardia quirúrgica. Se repitió 2 veces en el día un examen clínico completo y las pruebas hematológicas fueron repetidas a las 24 y 48 horas de la admisión e investigaciones complementarias hematológicas y/o radiológicas fueron realizadas sobre la base de la evolución clínica de las pacientes. Siempre que se pudo definir un diagnóstico, se efectuó inmediatamente el tratamiento médico o quirúrgico apropiado. En presencia de dolor persistente o empeorando a las 48 horas de la admisión, se realizó un procedimiento laparoscópico, aún en ausencia de un diagnóstico. Por el otro lado, en algunas pacientes los síntomas clínicos progresivamente se debilitaron y finalmente desaparecieron antes de que se pudiera alcanza un diagnóstico preciso; en tales casos, la paciente asintomática con pruebas de laboratorio normales fue dada de alta sin diagnóstico.

Evaluación de los resultados

Las variables recolectadas para cada grupo incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), recuento de glóbulos blancos (RGB) al momento de la admisión, temperatura corporal (T) en la admisión, morbilidad y mortalidad hospitalaria y a los 30 días y duración de la estadía hospitalaria. En ambos grupos, una estimación de la dosis media de radiación (mSv) fue tomada considerando los siguientes parámetros: 0,1 mSv para una radiografía de tórax, 2 mSv para una directa de abdomen, 20 mSv para una TC con agente de contraste y 10 mSv para una TC sin contraste. En el grupo LAP, se registraron la duración del procedimiento quirúrgico, tasa de conversión y tasa de diagnóstico intraoperatorio. En el grupo OBS se registraron el número de investigaciones radiológicas realizadas y las características y duración de los procedimientos quirúrgicos efectuados (por ejemplo, laparoscópicos o laparotómicos). La evaluación de los costos incluyó los costos de las investigaciones de base y de segunda línea, el uso de la sala de operaciones (equipo técnico y de enfermería, dispositivos quirúrgicos y mantenimiento), la estadía hospitalaria y el manejo de las recidivas.

Las visitas de seguimiento alejado y los exámenes clínicos fueron programados para 1 semana después del alta y a los 3 y 12 meses, Los dos grupos fueron comparados en términos de número de diagnósticos al alta (incluyendo histología), porcentaje de recidiva de los síntomas a los 3 y 12 meses, porcentaje de readmisión a los 3 y 12 meses de seguimiento, número de intervenciones quirúrgicas después del alta y costos hospitalarios.

Análisis estadístico

El objetivo final primario de este estudio fue la tasa de recidiva al año. Los objetivos finales secundarios fueron el porcentaje de diagnósticos al egreso y los costos hospitalarios. El tamaño apropiado de la muestra fue calculado asumiendo un diferencia del 30% en la recurrencia de los síntomas entre LAP y OBS. Esta diferencia fue considerada relevante y una muestra de 100 pacientes (50 en cada grupo) fue necesaria para probar esta diferencia (a fijado en 0,05;  en 0,2; poder = 80%). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. La randomización fue realizada mediante sobres opacos sellados conteniendo números generados al azar por computadora. Las variables categóricas fueron comparadas por la prueba de 2, con corrección de Yates y la prueba exacta de Fisher (2 colas) cuando fue necesario. Las variables continuas fueron comparadas con la prueba t de Student o la U de Mann-Whitney, dependiendo de la distribución. Todos los valores de P  fueron de doble lado. Un valor de P < 0,05 indicó una diferencia estadísticamente significativa. Los datos fueron analizados sobre la base de intención de tratar•. Todos los cálculos se efectuaron con el SPSS (versión 10.0; SOSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

Entre enero de 2001 y febrero de 2004, 508 mujeres sin cirugía abdominal previa se presentaron en el departamento de emergencia con dolor abdominal agudo localizado o prevalerte en las áreas ilíaca derecha o suprapúbica. Entre ellas, después del examen clínico y de las investigaciones de base, 135 pacientes fueron definidas como DANE (Tabla 1); 3 de ellas presentaron contraindicación para el neumoperitoneo (1 glaucoma, 2 atelectasia pulmonar). Por lo tanto, fue abordado un total de 132 pacientes elegibles y 28 de ellas rechazaron entrar en el estudio. Ello se debió ya sea a que rechazaron cualquier cirugía o porque insistieron en que se les realizara la laparoscopía temprana. Un total de 104 pacientes fueron randomizadas para el grupo de laparoscopía temprana (53) o para el grupo de observación clínica activa (51). La edad, promedio de IMC, promedio de T y RCG en los 2 grupos fue comparable (Tabla 2).

Tabla 1

Tabla 2

Grupo LAP


Las pacientes en este grupo fueron sometidas a laparoscopía entre las 3 y 12 horas de la admisión hospitalaria (media, 7,5 horas). No hubo conversión a cirugía abierta. El tiempo quirúrgico promedio fue de 60,1 ± 18,6 minutos (rango 30-120 minutos). Un diagnóstico clínico macroscópico fue posible en 42 pacientes (79,2%) (Tabla 3). En 11 pacientes, la laparoscopía no reveló ningún hallazgo patológico. En 52 casos (98%), se realizó una apendicectomía laparoscópica. En todos ellos, se efectuó un examen histopatológico revelando patología apendicular en 17 casos (32%), incluyendo 1 tumor carcinoide y 16 apendicitis agudas de acuerdo con Carr y Path [15]. No hubo mortalidad y la morbilidad se limitó a 2 casos (3,7%): 1 infección del tracto urinario y 1 infección en el sitio de inserción de un trócar. La duración de la estadía hospitalaria fue de 3,7 ± 0,8 días (rango, 2-5,4 días). La dosis media de radiación por paciente fue de 1,1 ± 1 mSv (rango, 0,1-2,1 mSv). Los costos promedio por paciente se observan en la Tabla 4.

El seguimiento alejado promedio fue de 29,3 meses (rango, 12-60 meses). Al 3º mes de seguimiento, 5 pacientes (9,4%) fueron perdidas. El dolor abdominal persistió en 10 de 48 pacientes (20,8%); 8 pacientes (16,6%) se presentaron en el departamento de emergencia durante este período. Entre las 10 pacientes con DANE persistente, 3 habían sido dadas de alta sin diagnóstico, 2 tenían un diagnóstico histológico de apendicitis, 3 habían tenido un quiste de ovario complicado, 1 fue egresada con diagnóstico de EPI y 1 con diagnóstico de adherencias. Las restantes 38 pacientes (79,2%) permanecieron completamente asintomáticas durante ese período.

A los 12 meses de seguimiento alejado, 9 pacientes fueron perdidas (16,9%). El dolor abdominal persistió en 7 de 44 pacientes (15,9%); 3 pacientes se presentaron en el departamento de emergencia durante este período. Entre las 7 pacientes con DANE persistente, 3 habían sido dadas de alta sin diagnóstico, 2 tuvieron diagnóstico de adherencias, 1 diagnóstico de EPI y 1 un quiste de ovario complicado; 37 pacientes (84,1%) refirieron regresión completa de los síntomas. No se realizaron procedimientos quirúrgicos en el grupo LAP durante todo el período de seguimiento alejado.

Tabla 3

Grupo OBS

En este grupo, el diagnóstico clínico fue posible en 23 de 51 pacientes (45,1%) (Tabla 3): 17 diagnósticos fueron establecidos durante una laparoscopía demorada y 6 con otros