Introducción

El cáncer de colon y recto es la tercera ubicación más común del cáncer y causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos, con aproximadamente 145.000 nuevos casos y 55.000 muertes en 2005 [1]. Nuestro conocimiento actual sobre el origen del cáncer de colon sugiere que la mayoría de ellos comienza como pólipos adenomatosos benignos y, a través de un proceso bien caracterizado de transformación maligna conocido como secuencia adenoma-carcinoma, se convierten con el tiempo en carcinomas de colon [2-4]. La identificación y eliminación de los pólipos adenomatosos es una estrategia obvia para reducir la incidencia de cáncer de colon en una población. Los protocolos actuales para la identificación y tratamiento tempranos de las neoplasias colónicas están bien definidos y soportados por la literatura disponible [5-9]. La recomendación para la investigación generalmente incluye alguna combinación de visualización directa, prueba de sangre oculta en materia fecal y evaluación radiográfica. Actualmente, el gold standard para la evaluación de las neoplasias de colon es la colonoscopía realizada por un endoscopista experto [10,11].

Con la introducción del endoscopio flexible, la remoción o biopsia de lesiones sospechosas se ha vuelto el modo primario de diagnóstico y tratamiento de las neoplasias colónicas. Varias series grandes de pacientes han determinado que la polipectomía es un terapia segura y efectiva para el diagnóstico de certeza y una terapia definitiva para las lesiones consideradas como precursoras del cáncer invasivo y algunas lesiones tempranas mínimamente invasivas [12,13]. A pesar de esos avances, entre un 2% y un 15% de los pólipos colónicos son irresecables por endoscopía, aún en manos experimentadas [14,15]. Las complicaciones de la polipectomía endoscópica están bien descritas e incluyen sangrado, perforación, remoción inadecuada de la lesión, complicaciones anestésicas y muerte [10,16-18]. Las lesiones que son grandes, en ubicaciones difíciles o que son sésiles, frecuentemente son irresecables. Históricamente esas lesiones han sido tratadas como de alto riesgo, asumiéndose un significativo riesgo de cáncer en esos pólipos aún cuando la biopsia fuera benigna [17,19-21]. Reportes previos indican que los pólipos con biopsias no malignas pueden alojar cáncer a pesar de ello, con tasas publicadas en pólipos de más de 2 cm, de entre 10% y 57% [2,8,12,15,19,22-24]. Las características que incluyen tamaño (> 3 cm), histología (túbulo-velloso o adenoma velloso) y localización en el lado izquierdo del colon, han sido asociadas con un riesgo aumentado de cáncer [9,10,19,22,25,26]. La derivación al cirujano en las lesiones irresecables ha resultado tradicionalmente en una colectomía formal con linfadenectomía, basado en la presunción de un riesgo significativo de cáncer invasivo en el pólipo. Estas resecciones colónicas extensas se asocian a morbilidad y mortalidad [27].

El propósito primario de este trabajo fue identificar la tasa de cáncer invasivo en una serie de pacientes del Veterans Affair (VA) con pólipos endoscópicamente irresecables que fueron derivados para remoción quirúrgica. Secundariamente, se buscó identificar cualquier característica preoperatoria asociada con la identificación subsiguiente de cáncer invasivo e identificar tasas de complicaciones y mortalidad asociadas con la resección quirúrgica requerida para la remoción del pólipo.

Métodos

Un comité institucional de revisión aprobó la revisión de todos los pacientes sometidos a resección colónica o rectal en un único centro médico del VA empleando una estrategia de búsqueda mediante los códigos actuales de terminología de procedimientos para la colectomía (44140-44160, 44204-44239) en un paqueta VISTA y en una base de datos para usuario final de procedimientos quirúrgicos. Se identificaron pacientes que fueron sometidos a resección de colon o recto por neoplasia colónica sin diagnóstico histológico de cáncer por biopsia preoperatoria durante la evaluación endoscópica, durante el período en estudio de 1997 a 2006. También se incluyeron pacientes que hubieran tenido una evaluación luminal, por ejemplo, enema de bario, sin biopsia del pólipo. Cualquier paciente sin anatomía patológica quirúrgica final fue excluido. Un total de 849 procedimientos fueron identificados en el tiempo del estudio, de los que 80 fueron realizados por pólipos o tumores sin diagnóstico patológico preoperatorio de cáncer. Estos 80 procedimientos en 79 pacientes constituyen la población en estudio.
Utilizando un registro médico electrónico, se identificó la información demográfica, hallazgos patológicos, reportes endoscópicos, detalles de la evaluación preoperatoria, detalles operatorios y resultados quirúrgicos. Se identificó específicamente la información en relación con el tamaño endoscópico, el tamaño patológico final, histología de la biopsia y estimación de la localización del pólipo. Se excluyeron a los pacientes en los que se identificó una displasia de alto grado durante la evaluación histológica, porque algunos casos de displasia de alto grado fueron reportados como carcinoma in situ.

Los autores separaron los pólipos en 2 categorías, basados en la histología: aquellos con adenoma tubular y aquellos con adenoma túbulo-velloso o adenoma velloso. Las lesiones que cumplían con los criterios para cáncer invasivo cuando invadían más allá de la musculares mucosae (T1), fueron reportadas por el patólogo. Las mediciones preoperatorias del tamaño fueron definidas como aquellas registradas en el reporte preoperatorio que diagnosticó el pólipo. Las mediciones endoscópicas fueron usadas preferentemente en aquellos pacientes que habían tenido múltiples procedimientos diagnósticos. La ubicación fue definida por la región del colon identificada durante la evaluación preoperatoria endoscópica o radiológica que contenía la lesión en estudio. Las complicaciones quirúrgicas fueron graduadas como leves (sin prolongación del tiempo de estadía), moderadas (con prolongación del tiempo de estadía) y severas (con prolongación del tiempo de estadía y potencialmente amenazadoras para la vida).

Los datos continuos fueron graficados para determinar si la información estaba normalmente distribuida. Los datos continuos son presentados como medianas (rangos) y son analizados usando la prueba U de Mann-Whitney y la correlación de Spearman. Los datos apareados fueron analizados utilizando el signed ranks test.

Los datos categóricos fueron analizados usando la prueba de Fisher y regresión logística. La significación fue ajustada a un nivel de 0,05. El análisis estadístico fue realizado usando el SAS, versión 9.1 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).

Resultados

Aproximadamente 11.000 procedimientos endoscópicos fueron efectuados en la unidad de endoscopía del centro médico durante el período de tiempo (1997-2006). Más de 4.900 de esos procedimientos incluyeron biopsia con asa de una lesión polipoidea, proveyendo una estimación de la población de la que derivó el grupo de estudio del trabajo. Los pacientes fueron derivados al servicio de cirugía por el servicio de gastroenterología o por el médico de cabecera del paciente.

Ochenta lesiones en 79 pacientes fueron identificadas. La edad media de los pacientes fue de 66 años (rango 38 a 85) y fueron predominantemente hombres (98%) y blancos (73%). Los pacientes frecuentemente tenían condiciones de comorbilidad y el 60% fueron del grupo 3 de la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). La hipertensión arterial (63%), diabetes (30%) y enfermedad de las arterias coronarias (26%) fueron las condiciones de comorbilidad más comunes. La estimación endoscópica promedio del tamaño de los pólipos fue de 3,0 cm (rango 0,8 a 10 cm). La mayoría de los pólipos fueron proximales al ángulo esplénico (72%). La biopsia de los pólipos incluyó 36 (51%) de túbulo-vellosos y adenomas vellosos.

El 94% de los pacientes (n = 75) fueron sometidos a una resección oncológica formal. En relación con la localización de los pólipos, 70% (n = 56) de los pacientes recibieron una hemicolectomía derecha, 14% (n = 11) una hemicolectomía izquierda y 10% (n = 8) resecciones rectales, todas con la correspondiente linfadenectomía. El 6% de los pacientes (n = 5) tuvieron remoción del pólipo por polipectomía simple o resección esclava del colon. El 15% de los procedimientos fueron realizados laparoscópicamente, especialmente en la última parte de la serie. El cáncer invasivo se identificó en 13 de 80 piezas quirúrgicas (16%) pero sólo 3 de 71 reportes señalaron que el estado ganglionar era positivo para cáncer (4%). La morbilidad quirúrgica fue del 37% con un cuarto de las mismas consideradas como severas y una mortalidad hospitalaria del 3%.

El tamaño del pólipo reportado endoscópicamente estuvo altamente correlacionado con el tamaño final por anatomía patológica (3,7 ± 1,49 vs. 3,3 ± 1,64, r = 0,61, p < 0,001). En contraste con los reportes más tempranos, ni el incremento del tamaño de los pólipos, como una variable continua (p = 0,81) ni el tamaño mayor de 3 cm, se asociaron significativamente con el cáncer invasivo en el análisis univariado. También en contraste con los reportes previos, la presencia de características túbulo-vellosas  o vellosas en la biopsia del pólipo, no se asoció significativamente con el cáncer invasivo (p = 0,34). Sin embargo, la localización del pólipo distal a la flexura esplénica del colon se asoció significativamente con el cáncer invasivo (p = 0,015).

Ajustando por edad, sexo, estimación endoscópica del tamaño y biopsia anatomopatológica, la localización del pólipo mantiene su relación significativa con el cáncer invasivo en la patología final (p = 0,014, odds ratio [OR] 1,38 [rango 1,07 a 1,8]).

Comentarios

La revisión de los autores de todos los pacientes sometidos a colectomía por pólipos colónicos considerados endoscópicamente irresecables sin un diagnóstico preoperatorio de cáncer, en un único centro médico terciario del VA brindó hallazgos esperados e inesperados. A pesar de haber sido derivados para cirugía debido a lesiones que tradicionalmente son altamente sospechosas de cáncer, la anatomía patológica de la resección final reveló cáncer invasivo en sólo el 16% de los casos. Además, sólo el 4% de los casos tuvieron compromiso ganglionar linfático. En contraste con reportes previos, el análisis multivariado halló que la localización del pólipo distal al ángulo esplénico y no su tamaño o histología, se asociaba con el cáncer invasivo.

La verdadera incidencia del cáncer invasivo en los pólipos endoscópicamente irresecables es una variable crítica en la planificación de la terapia de los pacientes con esas lesiones. Si la incidencia es muy alta, entonces todas las lesiones deberían ser tratadas como cáncer y la colectomía anatómica con linfadenectomía debería ser realizada. Si la incidencia es baja, un procedimiento menor para remover solamente el pólipo, con mortalidad más baja, podría ser aceptable [15,17,28].

Desafortunadamente, los reportes previamente publicados han sugerido un amplio rango de incidencia de cáncer, yendo desde el 4,6% para los pólipos > 1 cm, a tan alto como 56% para los pólipos de más de 2 cm de tamaño [23,24,26,29]. El reporte original para evaluar este tema fue el trabajo de Muto y col., del St. Marks Hospital. Contenía una gran serie de pacientes acumulados en la era pre-colonoscopía que fueron sometidos a resección quirúrgica del pólipo o colectomía después que las lesiones fueron identificadas mediante enema de bario. En ese estudio de más de 2.500 pólipos, 17% de los mismos fueron mayores de 2 cm y de esos 46% contenían un carcinoma invasivo.
El aumento de tamaño, la histología vellosa y la presencia de atipía celular fueron todos factores de riesgo para cáncer invasivo en los pólipos [23]. En contraste con ese trabajo, Shinya y  Wolf hallaron una incidencia del 10,8% de cáncer en pólipos mayores de 2 cm en una serie de cerca de 5.800 resecciones endoscópicas en pacientes investigados para cáncer mediante colonoscopía [24].
En concordancia con los primeros investigadores, este grupo halló que el aumento del tamaño y la histología vellosa se asociaban con el cáncer invasivo. Además, esos autores encontraron que la ubicación en el colon sigmoides aumentaba el riesgo de cáncer.

Directamente relevante con la serie de los autores del presente trabajo, está el reporte de McDonald y col. [26], quienes evaluaron el riesgo de cáncer en 100 pacientes con adenomas colónicos irresecables endoscópicamente, que fueron sometidos a colectomía por sus lesiones. Hallaron una incidencia global de cáncer del 41% y 17% de sus pacientes tenían ganglios linfáticos positivos. El tamaño del pólipo, su ubicación en el colon izquierdo y la displasia fueron todos factores de riesgo independientes para la presencia de cáncer en los pólipos en esa serie.

Los hallazgos del presente trabajo están de alguna manera en desacuerdo con estos reportes tempranos. En los pacientes de los autores la tasa de cáncer fue del 16%. La histología y el tamaño no se asociaron significativamente con el resultado primario, la identificación del cáncer invasivo (T1 o mayor) en la anatomía patológica final. La tasa de cáncer observada en esta serie de pacientes manejados quirúrgicamente está más de acuerdo con reportes previos de pólipos resecados endoscópicamente más que con aquellos resecados quirúrgicamente. Al igual que los investigadores previos, los autores hallaron que los pólipos ubicados distal a la flexura esplénica tenían un riesgo mayor de cáncer, pero a diferencia de los investigadores previos, no encontraron que el tamaño, tipo histológico o displasia estuvieran significativamente asociados con el cáncer en los pólipos. Dada la asociación conocida entre lesiones del lado izquierdo y cáncer, la tasa global baja de cáncer puede ser el reflejo del hecho de que más del 70% de las lesiones estaban ubicadas en el lado derecho y, por lo tanto, asociadas con un riesgo más bajo de cáncer. En otros reportes la mayoría de los pólipos se ubicaban en el colon izquierdo o en el sigmoide [24,26,29]. La observación sobre que el tamaño y la histología vellosa no se asociaron con  cáncer puede ser una consecuencia del número bajo de cánceres en la serie y la consecuente reducción en el poder para detectar la asociación entre esas 2 variables y el cáncer que ha sido reportada en la mayoría de los trabajos previos [23,24,26,29,30]. El fracaso en hallar una asociación entre displasia en la biopsia preoperatoria y riesgo de cáncer es probablemente el resultado del hecho de que la mayoría de los reportes anatomopatológicos preoperatorios no contenían ningún comentario sobre displasia, limitando significativamente el poder para examinar la relación entre displasia en la biopsia preoperatoria y cáncer en la anatomía patológica final. Esto puede reflejar un cambio en los reportes anatomopatológicos, puesto que muchos patólogos en la actualidad reportan la displasia de alto grado como carcinoma in situ y los pacientes con carcinoma in situ en la biopsia preoperatoria fueron excluidos de la población de este estudio.

Los autores excluyeron concientemente del estudio a los pacientes con carcinoma in situ y displasia de alto grado debido a que, en su opinión, todos esos pólipos tienen alto riesgo para cáncer y deberían ser tratados como cánceres. Además, existe una evidencia en aumento de que los reportes de displasia de bajo grado están asociados con variabilidad substancial entre los observadores y muchos patólogos se están alejando del uso de este término [31].

Finalmente, esta serie retrospectiva representa un grupo específico de riesgo entre pacientes con riesgo para carcinomas colorrectales. Siendo una población del VA, los pacientes fueron generalmente mayores, hombres y caucásicos. Esta es una población que tiene programas para investigación basados en criterios aceptados.

Durante el período en estudio, más de 11.000 evaluaciones endoscópicas del tracto gastrointestinal bajo fueron efectuadas.

Aproximadamente 4.900 polipectomías con asa fueron efectuadas durante dicho período y más de 800 colectomías parciales fueron realizadas, teniendo la mayoría de los pacientes cáncer de colon o recto. La alta tasa de pólipos del lado derecho puede explicar las bajas tasas de cáncer y puede reflejar un abordaje específico menos agresivo para los colegas endoscopistas; no obstante, dado el bajo número de pacientes derivados para cirugía (80 de casi 5.000 polipectomías) los autores creen que esto no es probable.

Es posible que el bajo riesgo de cáncer invasivo hallado sea un reflejo de un diagnóstico prequirúrgico confiable por las biopsias endoscópicas.

En la serie de los autores, los pacientes fueron seleccionados basado en criterios clínicos específicos, esto es, los pacientes tenían lesiones que no podían ser identificadas como alojando un adenocarcinoma y que requerían un tratamiento definitivo. Los factores de riesgo previamente identificados fueron evaluados en el estudio, específicamente la histología del pólipo, ubicación y tamaño. Las lesiones estuvieron distribuidas a todo lo largo del colon, pero la mayoría de ubicaron hacia la derecha. Las lesiones polipoides del colon derecho son consideradas por los endoscopistas como de alto riesgo para la resección endoscópica secundario al desafío técnico relacionado con el acceso y a un riesgo aumentado de perforación con la polipectomía. Sin embargo, varias series han demostrado que una resección endoscópica agresiva del pólipo por endoscopistas experimentados con apoyo quirúrgico puede ser realizada con altas tasas de éxito y baja morbilidad [19,21]. Alternativamente, existen reportes de resección laparoscópica de pólipos o resección combinada laparoscópica y endoscópica [15,17]. La mayoría de los pacientes fueron sometidos a una resección anatómica con linfadenectomía. No obstante, más del 50% eran ASA 3, representando una población de riesgo para las complicaciones quirúrgicas. Dada la baja tasa de positividad para cáncer en los ganglios linfáticos en esta serie, el tratamiento de los pólipos con procedimientos menos extensos puede representar una estrategia para reducir los resultados adversos.

Este es un estudio retrospectivo sin criterios estandarizados para el tratamiento. Como tal, existen desvíos y posibilidad de confusión que podrían explicar la asociación identificada entre la ubicación del pólipo y el cáncer invasivo. Mientras que la mayoría de las lesiones son descritas como de “alto riesgo” para cáncer en los reportes endoscópicos, es posible que un desvío subyacente en la selección hacia las lesiones el lado derecho, por ejemplo, que son técnicamente más desafiantes para resecar endoscópicamente, lleve a patrones diferenciales de derivación. Además, esta serie tiene relativamente pocos cánceres, limitando el poder para examinar la relación entre los hallazgos preoperatorios y el objetivo final de cáncer en la anatomía patológica quirúrgica. La población fue abrumadoramente masculina y mayormente blanca, por lo que puede no ser aplicable para la población general. El grado de destreza con la polipectomía endoscópica puede no ser el mismo en todas las instituciones y, por lo tanto, esta experiencia puede no ser generalizable. En el caso de los autores, los resultados de su serie representan un paso adelante en el entendimiento de la cantidad de riesgo de cáncer invasivo y la morbilidad y mortalidad asociada con la resección anatómica con linfadenectomía. Las técnicas para la remoción mínimamente invasiva del pólipo o la polipectomía endoscópica laparoscópicamente asistida ofrecen potencialmente menos morbilidad mientras conservan la habilidad para remover el pólipo, identificar un cáncer invasivo oculto y permitir una resección formal sin retardo o aumento en la morbilidad quirúrgica [15,17].

En conclusión, el riesgo de cáncer en pólipos inapropiados para la resección endoscópica parece ser más bajo que el previamente reportado. La morbilidad y mortalidad de la colectomía por cáncer para esas lesiones puede ocurrir y el hallazgo diagnóstico de la linfadenectomía es bajo. El tamaño del pólipo y el tipo histológico no parecen estar significativamente asociados con el cáncer invasivo, mientras que la ubicación en el lado izquierdo se asoció significativamente con enfermedad invasiva. Esta información puede ser de utilidad en el futuro para ayudar a confeccionar la extensión de la resección quirúrgica sobre las características y localización del pólipo. Mientras puede haber beneficios al utilizar técnicas de resección de pólipos menos agresivas, esto queda sin probar y debería impulsar un ensayo prospectivo futuro comparando nuevas técnicas de polipectomía con la colectomía anatómica con linfadenectomía.