Reducción de la proteinuria en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2

La hipertensión no controlada y la proteinuria son factores determinantes en el avance de la enfermedad cardiovascular (ECV) y en la declinación de la función renal en los enfermos diabéticos. Numerosos estudios han demostrado que el control adecuado de la presión arterial reduce la progresión del compromiso renal y los índices de mortalidad y morbilidad.
El sistema renina-angiotensina (SRA) cumple un papel importante en ambas complicaciones y por ello los fármacos que bloquean este sistema retrasan más la progresión de la proteinuria y la disfunción renal en los pacientes con diabetes, en comparación con otros agentes antihipertensivos a pesar de que se logren cifras parecidas de presión arterial. Se ha observado que el losartán, uno de los antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II (ARA), ejerce un efecto protector renal importante, independientemente de su acción antihipertensiva. En este contexto, es posible que el bloqueo máximo del SRA con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y con ARA sea de especial beneficio en cuanto a la progresión de la proteinuria.

De hecho, un trabajo mostró que la administración aislada de un IECA o de un ARA no es suficiente para proteger al riñón a largo plazo en pacientes con nefropatía diabética avanzada, en quienes la terapia combinada sería la única opción para lograr el efecto deseado. En este trabajo, los autores analizaron el efecto del bloqueo dual del SRA con un IECA –enalapril–, en combinación con un ARA –losartán–, en comparación con enalapril usado exclusivamente.

Diseño del estudio y métodos

Se estudiaron 26 pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 (18 hombres y 8 mujeres) con edades comprendidas entre 46 a 77 años. Presentaban una concentración de hemoglobina glicosilada inferior al 8%, presión arterial sistólica igual o por encima de 140 mm Hg o presión arterial diastólica igual o superior a 90 mm Hg y proteinuria persistente superior a los 0.5 g en 24 horas. No se incluyeron enfermos con diabetes tipo 1, sujetos con enfermedad renal no diabética, pacientes con hipertensión maligna o secundaria, sujetos con infarto de miocardio o con accidente cerebrovascular en los 6 meses anteriores, enfermos con patología hepática crónica o individuos con antecedentes alérgicos a los fármacos por evaluar.

El estudio tuvo un diseño aleatorizado y en paralelo que incluyó 2 a 4 semanas de lavado, un período de observación de 12 semanas y una etapa final de 12 semanas de comparación. Durante la primera fase se interrumpió el tratamiento con los fármacos por estudiar; durante el período de observación, los participantes recibieron 5 mg de enalapril por día; luego fueron asignados a 5 mg de enalapril o a 50 mg de losartán. Durante el estudio, la dosis de otros antihipertensivos y de los antidiabéticos no se modificó. Se tomaron muestras de sangre para medición de HbA1c, parámetros hematológicos, proteínas totales, albúmina, urea, creatinina, ácido úrico, electrolitos, triglicéridos, colesterol total, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR), actividad de renina y aldosterona, angiotensina II, factor transformador del crecimiento (TGF) beta 1, cistatina C y péptido natriurético cerebral (BNP). También se cuantificó la concentración de proteínas en orina de 24 horas.

Resultados

Dos pacientes se excluyeron por presentar tos seca durante el período de observación, posiblemente como efecto adverso asociado con el enalapril. No se hallaron diferencias clínicas o bioquímicas importantes entre los sujetos asignados a enalapril (E) o a enalapril más losartán (EL). Once enfermos de cada grupo presentaban retinopatía diabética proliferativa y la proteinuria era semejante en todos los pacientes.

La presión arterial sistólica descendió significativamente de 150.6 mm Hg a 138.6 mm Hg en el grupo EL y de 146.8 a 134.0 mm Hg en el grupo E, sin diferencias sustanciales entre ambos grupos a la semana 0, al in