Introducción

La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y obesidad se encuentra en aumento en los niños. A medida que el grado de obesidad se incrementa, en este grupo se produce un aumento en los factores inflamatorios y de riesgo cardiovascular. La resistencia a la insulina (RI) y la obesidad son componentes importantes del síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia e hiperglucemia), que constituye un conjunto reconocido de factores de riesgo para DBT2 y enfermedad cardiovascular, bien definido en la adultez.

La relación directa entre RI y obesidad es conocida y el sobrepeso es el factor predictivo más importante de DBT2. Sin embargo, la obesidad per se no puede explicar completamente la aparición de RI, dado que la relación entre ambas no está presente en todos los individuos obesos. Los pacientes no obesos y sin DBT pueden presentar RI; asimismo, puede aparecer DBT2 en sujetos no obesos. Los estudios de obesidad y RI en pacientes pediátricos brindan la oportunidad de identificar los factores que influyen sobre la aparición temprana de riesgo cardiovascular y DBT2. En este ensayo se evaluó la relación entre obesidad y RI y su interacción con los factores de riesgo cardiovascular, inflamatorios y el estrés oxidativo en adolescentes delgados y con sobrepeso.

Métodos

Los datos de este informe se obtuvieron como parte de un estudio longitudinal diseñado para determinar las relaciones entre obesidad y RI durante la transición de la infancia a la adultez. Los niños fueron reunidos después de la medición de la presión arterial (PA), la estatura y el peso durante una pesquisa de 12 043 estudiantes de quinto a octavo grado de una escuela pública de Minneapolis (3 819 negros, 4 216 blancos y 4 008 de otras razas; 6 035 varones y 6 008 mujeres), que representaron al 93% de todos los niños en edad escolar de esos grados. Los participantes de raza negra y los niños blancos no hispanos fueron estratificados de acuerdo con el sexo, la raza y el percentilo de PA sistólica (PAS). En la segunda consulta, 310 niños completaron un clampeo euglucémico hiperinsulinémico, para determinar la sensibilidad a la insulina (SI), a una media de edad de 15 años, pero se dispuso de información completa para 295 sujetos, que formaron la cohorte de estudio. La PA, el peso y la estatura de los participantes no difirieron de las de los niños que no quisieron participar. Se realizó un examen físico completo que incluyó la determinación de los estadios de Tanner y las mediciones antropométricas. Para los estudios de clampeo euglucémico hiperinsulinémico se obtuvieron muestras de sangre para la determinación de los niveles de glucosa plasmática e insulina sérica antes del comienzo de la infusión de insulina, y la glucosa plasmática se midió cada 5 minutos durante el clampeo. La infusión de insulina comenzó en el momento 0 y continuó a 1 mU/kg/min por 3 horas. Por su parte, la infusión de glucosa al 20% también se inició en el momento 0 y se ajustó, de acuerdo con los niveles de glucosa plasmática, para mantener las concentraciones en 5.6 mmol/l (100 mg/dl). La SI se determinó por medio de la cantidad de glucosa administrada durante los 40 minutos finales del clampeo euglucémico y se expresó como MLBM (utilización de glucosa/kg de masa corporal magra [LBM, lean body mass] por minuto). También se determinó el perfil lipídico, las concentraciones de proteína C reactiva, los niveles de interleuquina (IL)-6, factor de necrosis tumoral alfa (TNF [tumour necrosis factor]-alfa) y adiponectina. El estrés oxidativo se evaluó mediante la medición de la 8-isoprostaglandina F2alfa (8-iso-PGF2alfa). Las medianas de los valores del índice de masa corporal (IMC) y de la MLBM se determinaron por separado para los varones y las mujeres. El análisis inicial de los datos comparó los participantes con IMC superior o inferior a la mediana para definir los niños obesos y delgados, respectivamente. Luego, los análisis compararon los participantes con una MLBM superior o inferior a la mediana para determinar la SI o la RI, respectivamente. En el tercer análisis se evaluó el efecto combinado del IMC y de la MLBM para dividir a los niños en 4 grupos de acuerdo con la mediana del IMC y de la MLBM: IMC reducido y MLBM elevada (adolescentes delgados y sensibles a la insulina, D-SI); IMC y MLBM reducidos (adolescentes delgados resistentes a la insulina, D-RI); IMC y MLBM elevados (adolescentes obesos sensibles a la insulina, O-SI) e IMC elevado y MLBM reducida (adolescentes obesos con RI, O-RI). El efecto conjunto de los factores principales asociados con RI y obesidad (insulinemia, PAS, triglicéridos y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad [HDLc, high-density lipoprotein cholesterol]) se evaluó mediante el promedio de sus puntajes z para los participantes en cada uno de los 4 grupos.

En cuanto a la metodología estadística, los datos se expresaron como media ± error estándar de la media. Los análisis se efectuaron por ANCOVA y el análisis de correlación de Pearson, con ajustes por sexo, raza y estadio de Tanner. Los análisis entre los sexos se ajustaron de acuerdo con la raza y los análisis entre razas, respecto del sexo. Por su parte, los análisis entre los grupos de IMC se ajustaron por la MLBM, mientras que los correspondientes a los grupos de MLBM, de acuerdo con el IMC. Las asociaciones se estudiaron por la incorporación de variables indicadoras en el análisis de regresión. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

La cohorte estuvo formada por 295 niños (169 varones, 126 mujeres; 57 de raza negra y 238 de raza blanca, todos en estadio 4 o 5 de Tanner). La media de edad fue de 15 ± 0.1 años. En forma significativa, los varones fueron más altos y tuvieron mayor peso, LBM, circunferencia de la cintura y relación cintura-cadera, pero las mujeres presentaron mayor porcentaje de grasa corporal y pliegues tricipitales y subescapulares. El IMC no difirió sustancialmente entre ambos sexos. Los varones tuvieron significativamente mayor PAS y las mujeres PA diastólica superior. De manera sustancial, las participantes presentaron menores concentraciones de glucemia en ayunas y de MLBM, mientras que los niveles de insulinemia fueron similares en ambos grupos. Las concentraciones de triglicéridos y HDLc no difirieron en forma significativa entre los sexos, pero se detectó una diferencia sustancial muy leve entre los adolescentes negros y los blancos, que reflejó en parte el escaso número de participantes de raza negra. Las concentraciones de HDLc fueron significativamente más altas y las de triglicéridos sustancialmente más bajas en los pacientes negros. La mediana del IMC fue de 21.97 kg/m2 para los varones y de 22.54 kg/m2 para las mujeres. La edad y el estadio de Tanner resultaron similares en los adolescentes delgados y en aquellos obesos. Con la excepción de la estatura y de la LBM, todas las medidas antropométricas (peso, % de grasa corporal, circunferencia de la cintura, relación cintura-cadera y pliegues tricipitales y subescapulares) fueron significativamente mayores (p = 0.0001) en el grupo que presentaba obesidad. Si bien la MLBM fue similar entre los grupos, la PAS, los niveles de insulinemia y triglicéridos fueron marcadamente más altos y las concentraciones de HDLc significativamente más bajas en el grupo de pacientes obsesos. La mediana de la MLBM fue de 12.45 para los varones y de 11.52 para las mujeres. La edad y el estadio de Tanner resultaron similares en los participantes con RI o SI. No se observaron diferencias significativas en las medidas antropométricas o en la PAS entre los grupos de SI o de RI; sin embargo, los niveles de insulinemia y de triglicéridos fueron significativamente más elevados y los de HDLc sustancialmente más bajos en el grupo de RI.

El IMC, pero no la MLBM, fue el factor más importante que influyó sobre la PAS. Las diferencias en su valor medio fueron significativas entre D-SI y O-SI y entre D-RI y O-RI. El IMC y la MLBM afectaron los niveles de otros factores, con un incremento en las concentraciones de insulinemia y triglicéridos con el siguiente patrón: D-SI < D-RI < O-SI < O-RI y de manera inversa para los niveles de HDLc. La asociación del IMC con los niveles de insulinemia y el perfil lipídico se observó en los grupos de SI y de RI. Las concentraciones de insulinemia y triglicéridos fueron significativamente más altas y los niveles de HDLc sustancialmente más bajos en los grupos de O-SI versus D-SI y en los pacientes O-RI versus aquellos D-RI. Por el contrario, la MLBM mostró una asociación con las concentraciones de insulinemia y el perfil lipídico sólo en los adolescentes obesos. Los niveles de insulinemia y de triglicéridos fueron significativamente más altos y los de HDLc sustancialmente más bajos en el grupo de O-RI versus O-SI, pero sólo se notaron diferencias leves entre los grupos de D-RI y D-SI.

Entre los 4 grupos, los factores de riesgo y el puntaje z promedio del conjunto de estos factores mostraron el siguiente patrón: D-SI < D-RI < O-SI < O-RI, con un riesgo significativamente mayor para el grupo de O-RI en comparación con el resto de los participantes. El IMC mostró una asociación significativa en los grupos de RI y de SI; el puntaje z promedio en el grupo O-RI fue significativamente más alto que en el grupo de D-RI; lo mismo sucedió con el puntaje z promedio respecto del grupo O-SI en comparación con los pacientes D-SI. Por el contrario, la MLBM tuvo un efecto significativo sobre los sujetos obesos pero no sobre los adolescentes delgados; de este modo, el puntaje z promedio en el grupo de O-RI fue significativamente más elevado que en el grupo de O-SI, aunque los puntajes z promedio no fueron sustancialmente diferentes en los grupos D-RI y D-SI. Estos hallazgos demuestran una interacción estadísticamente significativa entre el IMC y la MLBM. Los resultados entre los grupos fueron similares cuando se analizaron por separado los varones, las mujeres y los participantes de raza negra y blanca.
Los niveles de proteína C reactiva aumentaron en forma progresiva del grupo de D-SI al grupo de O-RI y fueron significativamente más altos en los pacientes O-SI y O-RI. Las concentraciones de adiponectina fueron sustancialmente más bajas en los 2 últimos grupos y el nivel más bajo se encontró en el grupo de O-RI. Los niveles de 8-iso-PGF2alfa fueron significativamente más altos en O-RI y O-SI y se halló una interacción sustancial entre el IMC y la MLBM. No se verificaron diferencias significativas entre los grupos para las concentraciones de IL-6 y TNF-alfa, aunque el nivel más elevado de IL-6 se encontró en el grupo de O-RI.

Discusión y conclusión

Según los autores, el presente estudio mostró que la RI, en especial asociada con la obesidad, cumplió un papel significativo en la aparición de factores de riesgo cardiovascular relacionados con el síndrome metabólico en la adolescencia. El nivel de riesgo en los adolescentes O-RI fue mayor que en aquellos O-SI y las concentraciones de insulinemia, triglicéridos y PAS fueron más altas en los participantes obesos. Los datos obtenidos no permiten determinar los mecanismos específicos de la interacción entre obesidad y RI.

En conclusión, se observó una interacción significativa entre la obesidad y la RI sobre la aparición de factores de riesgo cardiovascular durante la adolescencia. El hallazgo de la interacción entre ambas sugiere que puede ser necesario realizar intervenciones dirigidas al tratamiento de la RI además de las centradas en la pérdida de peso, a fin de impedir la aparición temprana de riesgo cardiovascular.

SIIC