Efecto de Venlafaxina en pacientes con dolor neuropático

Introducción

Aún no se comprenden por completo los mecanismos involucrados en el dolor neuropático y la mayoría de los tratamientos resultan ineficaces o insuficientes. Además, se han realizado pocos estudios clínicos controlados donde se evalúen los efectos analgésicos de los fármacos más empleados. Existe experiencia con modelos de dolor experimental con pruebas sensoriales cuantitativas (PSC) que emplean estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos; no obstante, estas técnicas no suelen utilizarse en estudios clínicos de dolor agudo o crónico.

El empleo de diferentes tipos de modalidades de estimulación y de funciones de estímulo-respuesta aporta información adicional a las mediciones clínicas estándar respecto de los mecanismos del dolor neuropático crónico y del efecto de diferentes drogas para disminuirlo.

Con frecuencia, para el tratamiento del dolor neuropático se han utilizado antidepresivos tricíclicos, que se asocian con efectos colaterales anticolinérgicos o antihistamínicos, incluso sedación. La venlafaxina es un antidepresivo nuevo no relacionado químicamente con otros fármacos disponibles de este tipo. Su ventaja reside en la fuerte inhibición en la recaptación de norepinefrina y serotonina; esta acción dual presenta los beneficios de mayor eficacia para la depresión de mayor gravedad y los trastornos de ansiedad generalizada. Además, a diferencia de los demás antidepresivos, la venlafaxina carece de efectos antimuscarínicos y no presenta afinidad para uniones histamínicas cerebrales. Por otro lado, se observan similitudes entre venlafaxina y tramadol, aunque el efecto de la primera sobre el dolor neuropático y su mecanismo de acción todavía son poco claros.

Los autores realizaron un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo para investigar la efectividad y seguridad de 75 mg y 150 mg de venlafaxina XR sobre las manifestaciones clínicas del dolor neuropático y en diferentes PSC.

Materiales y métodos

Fueron incluidos 60 pacientes con dolor neuropático del Departamento de Algología de la Universidad de Estambul, Turquía. La evaluación inicial comprendió la historia médica y psiquiátrica detallada, el examen físico, el inventario Beck de depresión y de ansiedad y análisis de laboratorio. Los criterios de inclusión abarcaron edad entre 20 y 70 años, síntomas compatibles con dolor neuropático por más de 6 meses, puntaje de dolor en la Visual Analogue Pain Scale (VAS) de al menos 4 (VAS 0: ausencia de dolor hasta VAS 10: el peor dolor posible) sin tratamiento médico. El diagnóstico de dolor de tipo neuropático se basó en la historia médica, el examen físico, las PSC, la electromiografía, los estudios de laboratorio y de imágenes.

Fueron excluidos los pacientes con dolor mixto, hipersensibilidad a venlafaxina, infarto de miocardio en los 6 meses previos, tratamiento actual para angor, adicción a drogas y alcohol, depresión bipolar, trastornos psicóticos o tratamiento para depresión mayor con inhibidores de la monoaminooxidasa.

Luego de 2 semanas de reposo farmacológico, los pacientes fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos de tratamiento durante 8 semanas: 75 mg/d de venlafaxina XR, 150 mg/d de venlafaxina XR o placebo. Como medicación de refuerzo se empleó paracetamol 3 o 4 veces por día.

Las evaluaciones de seguimiento comprendieron 6 visitas programadas durante las 8 semanas del estudio. En cada una se evaluó la intensidad del dolor mediante VAS, la satisfacción del paciente, el efecto limitante del dolor sobre las actividades de la vida diaria y los efectos colaterales. Al final del estudio, cada sujeto respondió respecto de la eficacia y tolerabilidad.

Las mediciones sensoriales, realizadas al inicio y al final del estudio, incluyeron hiperalgesia con prueba de punción, estímulos eléctricos y térmicos. Además, se evaluó la hiperalgesia mediante la prueba de punción con un filamento de von Frey (314 nM) y la alodinia con un hisopo de algodón en la zona cutánea afectada; ambos fueron registrados como presentes o ausentes. En caso de áreas localizadas de hiperalgesia y alodinia, la evaluación se inició desde la zona libre de sensación de dolor circundante al área de hiperalgesia hacia la zona central, hasta que el paciente refiriera modificación en la percepción.

Los estímulos eléctricos fueron aplicados mediante un estimulador de corriente constante a través de pares de electrodos cutáneos bipolares ubicados sobre la piel afectada. Cada estímulo eléctrico comprendió 5 pulsos de 1 ms a 200 Hz. Se midieron el umbral de detección y de dolor a un estímulo eléctrico individual y el umbral de sumación temporal.

Esta última se evaluó mediante la aplicación de 5 estímulos idénticos a una frecuencia de 2 Hz. Los pacientes asignaron una puntuación al primero y quinto estímulo. Se definió umbral de sumación cuando el quinto estímulo se percibiera como doloroso. En la piel afectada se midió el umbral de percepción y de dolor a un estímulo de calor individual y el umbral de sumación. La temperatura de inicio fue 36º C y la velocidad de incremento de la temperatura, 0.5º C/s con un retorno inmediato de 8º C/s a la temperatura inicial. Para evaluar la sumación temporal se aplicó una serie de 5 estímulos y el grado fue cuantificado por las diferencias entre el quinto y el primer estímulo, que fueron aplicados con un intervalo de 3 s.

Resultados

Cincuenta y cinco pacientes completaron el estudio y 5 lo abandonaron por efectos colaterales: un sujeto que recibió placebo, 1 tratado con 75 mg/d de venlafaxina XR y 3 que recibieron 150 mg/d del mismo agente.