Caso clínico: Íleo biliar

El ileo biliar es una causa infrecuente de obstrucción mecánica intestinal. Afecta con mayor frecuencia los ancianos que usualmente tienen co morbilidades y es 16 veces más común en mujeres 1. Se produce por la impactación de un lito en el ileon terminal después de haber pasado por una fístula bilio- entérica.

La fisiopatología es la siguiente:

El proceso de inflamación vesicular contribuye a la formación de adherencias entre el tracto biliar y el entérico, la presión que ejerce el cálculo en la pared vesicular genera necrosis, erosión y fístula. El cálculo migra entonces por el intestino y sigue incrementando de tamaño por sedimentación, de allí que el 90% miden más de 2 cm. Al llegar al ileon terminal que es el segmento más estrecho se impacta y se produce la obstrucción.2,3.
El cuadro clínico clásico es del paciente anciano con un cuadro de oclusión intestinal. La obstrucción transitoria ocurre por la desimpactación del cálculo. Luego a medida que aumenta de tamaño y migra distalmente se produce el nuevo episodio obstructivo. 2, 3,4,5

Los síntomas entonces son los propios de un cuadro obstructivo: dolor intermitente, vómito que alivia el dolor y grados variables de distensión.
Puede haber fiebre y deshidratación. El examen diagnóstico más importante sigue siendo la radiografía abdominal en dos posiciones, donde se pueden encontrar los siguientes signos: obstrucción parcial completa o incompleta, neumobilia, visualización del cálculo, dos niveles hidroaereos adyacentes de intestino delgado en el cuadrante superior derecho. Otros medios de utilidad son al ecosonografía, la tomografía axial computarizada 7,8,9,10,11

El diagnóstico temprano, el alivio de la obstrucción y la compensación hidroelectrlítica deben ser las primeras medidas. El tratamiento quirúrgico incluye las siguientes opciones: enterolitotomía, colecistectomía, reparación de la fístula, con o sin exploración de la vía biliar( en uno o dos tiempos). 12,13,14,15,16,17,18

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, de 89 años, residente en Quito, instrucción primaria, trabajaba como obrera textil.

Antecedentes personales:
- Asma bronquial diagnosticada hace 7 años, en tratamiento con Bromuro de Ipratropio inhalaciones.
- Colelitiasis diagnosticada hace 1 año sin tratamiento
- Ictericia obstructiva que desapareció espontáneamente hace 8 meses, con colangio resonancia normal
- Sangrado digestivo alto por úlcera duodenal hace 2 meses
- Alergia a la Tetraciclina
- Tabaco y alcohol negativo
Recibió una transfusión 2 meses antes.

Antecedentes familiares:
- HTA en un Hermano
- Diabetes Mellitus en una hermana.

Cuadro clínico

- Dos días antes del ingreso presenta dolor tipo cólico, intenso, en el abdomen superior, desencadenado por la ingesta de comida grasa, acompañado de vómito de color amarillento por varias ocasiones, que aliviaba parcialmente el dolor. Acudió a Urgencias donde recibió analgésicos, antiheméticos y bloqueadores H2. A las 24 horas incrementa de intensidad el dolor y se añade distensión abdominal y falta de canalización de gases.

Al Examen físico se le encontró una TA 110/60, FC 80 x min y Temp 36.8°C. Estaba conciente, orientada, en regular estado general. Ruidos cardiacos rítmicos hipofonéticos.
En los pulmones había subcrepitantes en le base izquierda. Abdomen distendido, en la mitad superior, pero suave, depresible, doloroso en forma difusa de forma leve, sin resistencia ni signos de peritonismo. RHA muy disminuidos.

Se le realizó los siguientes exámenes:

Rx simple de abdomen: Sin niveles, con gas en la ampolla rectal, disminución del patrón gaseoso intestinal. Fig. 1

Fig. 1. Disminución del patrón gaseoso intestinal, pero con en la ampolla rectal

Ecografía: Hígado de estructura conservada, vías biliares intra y extrehepáticas no dilatadas. Vesícula con