Asma grave en adultos

Introducción

La mayoría de los pacientes con asma sufren el grado leve a moderado de la enfermedad, la cual se controla bien con una combinación de fármacos antiinflamatorios, en especial corticosteroides y agonistas de los receptores adrenérgicos ß2. Sin embargo, en aproximadamente el 10% de los pacientes, el asma sigue siendo sintomática a pesar del tratamiento con dosis elevadas de corticosteroides inhalados y agonistas de los receptores adrenérgicos ß2 de acción prolongada. Los pacientes con asma refractaria tienen una gran alteración de su estilo de vida y hacen un uso desproporcionado de los recursos de atención médica (internaciones, visitas sin turno, guardias de urgencia). En 2000, la American Thoracic Society informó las conclusiones consensuadas de especialistas sobre la definición de asma siguiente criterios mayores y menores. No obstante, Moore y Peters hicieron notar que esa definición no estuvo sujeta a una evaluación prospectiva (panel). Al incorporar el uso de atención médica en la definición se pueden identificar los pacientes con mayor morbilidad. Por ejemplo, una internación previa por asma aumenta 10 veces el riesgo de mortalidad por la misma causa.  El asma grave de un número de pacientes es eminentemente tratable pero su diagnóstico sigue siendo erróneo, o se subdiagnostica o recibe un tratamiento inadecuado. La gravedad del asma puede también resultar del mal cumplimiento del tratamiento, sobre todo por temor a los efectos secundarios de los corticosteroides inhalados o dificultades en el uso de los dispositivos para inhalar. Estos factores deben ser controlados antes de hacer el diagnóstico de asma refractaria. La supervisión del uso de corticosteroides orales y el tratamiento por un especialista suelen ser suficientes para detectar el tratamiento subóptimo y corregir ese problema.

Subfenotipos

La mayoría de los casos de asma leve a moderada se asocia con atopía, pero en la mayoría de los fenotipos graves y crónicos aparecen otras características. El asma refractaria es un trastorno heterogéneo que puede ser subdividido por sus características etiológicas, clínicas, fisiológicas o fisiopatológicas. Aunque la mayoría de los casos de asma grave comienza en la primera infancia como sibilancias persistentes asociadas con atopía, en general, el asma que comienza en la edad adulta no es alérgica y suele ser mal diagnosticada debido a que posee algunas características de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La anatomía patológica del asma de comienzo tardío es similar a la de la forma alérgica clásica con signos de inflamación con células T-helper-2 y remodelación tisular en ambas formas de la enfermedad. Estas características también se presentan en el asma infantil desde su inicio, lo cual indica que desde el comienzo, la enfermedad es más que solo la inflamación de la vía aérea. El humo del cigarrillo también es un factor importante que contribuye con la gravedad del asma, aumentando la resistencia a los corticosteroides y estimulando una respuesta neutrofílica intensa. El objetivo principal para clasificar los subfenotipos del asma grave es contar con una guía terapéutica y pronóstica. 

Factores que favorecen la gravedad del asma

En la mayoría de los casos, existen muchos factores responsables del asma de difícil tratamiento. Muchos de los factores de riesgo que contribuyen con la cronicidad de la enfermedad también son disparadores del empeoramiento y las exacerbaciones, indicando la existencia de interacciones complejas con el ambiente.

Exposición a factores ambientales

Aunque la atopía es menos común en el asma grave, según la encuesta European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma (ENFUMOSA), está presente en alrededor del 60% de los pacientes en quienes los alergenos perennes, como los ácaros del polvo domiciliario, las cucarachas y los hongos (especialmente las especies Aspergillus y Alternaria), son re