Este tipo de contrato tiene como objeto proteger patrimonialmente al asegurado ante el reclamo de un tercero que pudo resultar afectado por acciones u omisiones del profesional en su labor.

Para poder determinar la atribución de culpa debemos analizar la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1 – Incumplimiento por parte del médico y/o institución

2 – Imputabilidad de dicho incumplimiento al profesional y/o la institución (factor de atribución)

3 – La existencia efectiva de un daño sufrido por el paciente

4 – Que exista relación de causalidad entre el daño sufrido por el paciente y el incumplimiento del profesional de la salud (médico) y/o institución

De no concurrir todos y cada uno de los presupuestos indicados, el reproche de responsabilidad hacia el médico, profesional de la salud y/o  Institución  se encuentra incompleta y no habría Responsabilidad atribuible a ellos.

Definido los conceptos básicos que hacen a la Responsabilidad Civil, en la cual está incluida la responsabilidad profesional médica, cabe agregar que aquella puede ser de naturaleza contractual o extra contractual.

En materia contractual existe un vínculo convencional, entre el profesional y el paciente;  en materia extracontractual ese vínculo no existe.

 La distinción es importante porque la regulación legal es diferente fundamentalmente en lo que tiene que ver con la prescripción de la acción que tiene el paciente y/o familiares que realicen o tengan intención de realizar algún tipo de acción legal.

En materia extracontractual la prescripción es de dos años mientras que en materia contractual los años se extienden a diez, (existe una lucha por reducir este lapso a 4 años).

En este plano, la doctrina y la jurisprudencia  sostienen la naturaleza contractual para la responsabilidad del médico frente al paciente, distinta es la situación de la acción que puedan entablar los familiares del mismo.

En consecuencia de ello, el mercado asegurador debe responder con las coberturas que ofrezcan los plazos en los cuales se puedan ver afectados los profesionales y/o las instituciones de salud por las eventuales denuncias que puedan llegar a recaer sobre ellos por los temas relacionados con la praxis medica.

El seguro, desde mi óptica, mal llamado de mala praxis es una forma de poder trasladar el riesgo a una compañía capaz de soportar las contingencias de una demanda o reclamo en este tipo.

Es muy importante conocer los aspectos esenciales que se deben tener en consideración cuando el profesional toma una cobertura,  a fin de contar con el respaldo adecuado en el momento de utilizar los servicios contratados.

Las coberturas que ofrecen las compañías  son de dos tipos:

a) Base ocurrencia (LOSS OCURRENCE): Esta modalidad cubre los reclamos efectuados por el paciente o terceros que resulten de actos cometidos por el profesional desde el inicio de vigencia de la póliza y/o durante el período de cobertura sin importar cuándo se formulen dichos reclamos. Es decir, no es necesaria la renovación del contrato.

El período de reclamo en este tipo de cobertura se extiende por 10 años (Período de prescripción) y hasta agotar la suma asegurada del año del evento. En este tipo de cobertura se debe tener cuidado, dado que los montos no pueden ajustarse y la suma asegurada puede resultar insuficiente para cubrir el daño. El funcionamiento de este tipo de cobertura es similar a las conocidas póliza de automotores, obviamente salvando las distancias en complejidad y riesgo de las cobertura de las que estamos hablando (Praxis Medica). En caso que el asegurado desee  optar por cambiar el tipo de cobertura por una póliza a base reclamo (Claims Made) no sufre ninguna consecuencia o perjuicio.

Actualmente muy pocas compañías utilizan esta modalidad.

b) Base Reclamo (CLAIMS MADE): En este caso de debe contar con cobertura tanto en el momento del hecho como en el momento en que se realice la comunicación fehaciente del hecho dañoso reclamado. La cobertura comienza desde el momento en que se contrata el seguro, salvo que se pacte una retroactividad en la fecha de vigencia. La particularidad de este tipo de cobertura se encuentra en la renovación continua de la póliza, dónde en cada renovación se podrá pactar el monto de suma asegurada, cuya suma será la que cubra el reclamo que se realice más allá de la fecha del hecho, que quiere decir esto: Que si el hecho ocurrió en el 2003 donde teníamos una suma asegurada de $ 50.000.- y la comunicación fehaciente se realiza en el 2005 y en este período tenemos una suma asegurada de $ 150.000.- esta será la suma que responderá por el hecho del 2003, obviamente siempre y cuando las renovaciones sean continúas y sin interrupción. En caso que el asegurado no desee renovar la póliza, el mismo puede optar por comprar un endoso de extensión de cobertura por un plazo de 10 años (plazo de prescripción). Esto quiere decir, que con la compra de este endoso, se encontrarán cubiertos todos los incidentes ocurridos en el periodo de vigencia de la póliza, no así los ocurridos en el lapso posterior a la compra del endoso mencionado; de esta manera el profesional no queda atado a continuar su relación contractual con la compañía ni con este tipo de cobertura. El endoso hará funcionar la cobertura como cláusula ocurrence.

La cláusula claims made posee una serie de ventajas como tener la posibilidad de elegir el capital a asegurar año tras año de manera tal de mantener actualizado el monto de acuerdo a las necesidades que planteen las prácticas judiciales.

El costo para este tipo de cobertura es menor que las de base ocurrencia.

Estos son algunos de los aspectos técnicos que un profesional de la salud y/o administrador de una Institución Médica debe tener en cuenta al momento de contratar una cobertura de Responsabilidad Civil Profesional para ellos.