Reacciones anafilácticas por medios de contraste yodados

Aproximadamente 60 millones de dosis de medios de contraste yodados son usados en todo el mundo. Estas sustancias pueden provocar anafilaxia (prurito, urticaria, angioedema y broncoespasmo, hipotensión arterial y shock, a los pocos minutos de haberse administrado. El mecanismo preciso de la anafilaxia por estos productos se desconoce, aunque la liberación de histamina y la excitación de los mastocitos está relacionada con las reacciones graves mientras que en algunos casos se sospecha que interviene el mecanismo relacionado con la IgE.

A pesar de que el uso cada vez más difundido de sustancias de contraste yodadas se ha acompañado por un descenso de la incidencia de reacciones anafilácticas de diferente grado, todavía se siguen utilizando fármacos para la profilaxis de esas reacciones (premedicación). Desde 1991 se sabe que los pacientes que tuvieron una reacción previa con medios de contraste yodados de osmolalidad elevada deben recibir prednisona y difenhidramina oral, combinadas con efedrina o solas. 

Desde entonces, las organizaciones profesionales han recomendado una variedad de regímenes y combinaciones de metilprednisolona, combinada o no con un antihistamínico, o prednisolona oral, o metilprednisolona, o, hidrocortisona intravenosa y difenhidramina intramuscular.  Existen regímenes pretratamiento muy variados. Las guías publicadas están basadas en datos de observación y poco se sabe de la opinión de los médicos relacionados con el uso de medios de contraste yodados sobre la eficacia de la premedicación.

Objetivo

Los autores investigaron sobre la eficacia de la prevención farmacológica de las reacciones graves con riesgo de vida potencial por medios de contraste yodados.

Material y métodos

La investigación se hizo a través de bases de datos, bibliografías, publicaciones en todos los idiomas desde 1950 hasta octubre de 2005. Se consultaron Medline, Oldmedline, Embase, HealthSTAR, y CINAHL, utilizando una lista completa de nombres genéricos y  comerciales de medios de contraste, esteroides, antihistamínicos y efedrina, como así palabras clave para las reacciones (alergia, hipersensibilidad) o prevención y profilaxis.

Se analizaron estudios aleatorizados de pretratamiento controlado contra placebo o no controlados, en pacientes que recibieron medios de contraste yodados. La calidad del trabajo fue evaluada por todos los investigadores. La información sobre el diseño, la población, las intervenciones y los resultados fue resumida por un investigador y controlada por los otros.

Resultados

Nueve trabajos (1975-96, 10.011 adultos) analizaron antihistamínicos H1, corticosteroides y una combinación, H1 y H2. Ningún estudio incluyó exclusivamente pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas. Muchos resultados no tenían relación con la alergia y solo algunos eran potencialmente graves con riesgo de vida. No se hallaron informes sobre muertes, reanimación cardiopulmonar, déficit neurológico irreversible o internaciones prolongadas. En 2 estudios, 3 de 778 pacientes (0,4%) que recibieron 2 ´ 32 mg de metilprednisolona o 250 mg de prednisolona intravenosa tuvieron edema laríngeo, comparado con 11 de 769 (1,4%) entre los pacientes control (riesgo relativo 0,31) En otros 2 estudios, 7 de 3093 pacientes (0,2%) que recibieron 2 ´ 32 mg de metilprednisolona tuvieron un resultado mixto (incluyendo shock, broncoespasmo y laringoespasmo) comparado con 19 de 2178 pacientes (0,9%) de los pacientes control (riesgo relativo 9,28). En un trabajo, 1 de 196 pacientes (0,5%) que recibieron 0,03 mg/kg de clemastina intravenosa y 2 a 5 mg/kg de cimetidina presentaron angioedema comparado con 8 de 194 pacientes (4,1%) control (riesgo relativo 0,20).

Comentario

Con la premedicación con esteroides, la incidencia de síntomas respiratorios en pacientes que recibieron medios de contraste yodados se redujo de 1,45% a 0,4% y la incidencia de una combinación arbitraria de síntomas respiratorios y hemodinámicos (grado 3: shock, broncoespasmo, laringoespasmo, edema laríngeo, pérdida de conciencia, convulsiones, hipertensión o hipotensión, arritmia cardíaca, angina, angioedema o edema pulmonar) fue reducida de 0,9% a 0,2%. Por lo tanto, dicen los autores, para prevenir una reacción grave por medio de contraste yodado, alrededor de 100 a 150 pacientes requirieron la profilaxis con esteroides. Asimismo, se demostró la eficacia estadísticamente significativa de la combinación clemastina-cimetidina para la prevención del angioedema pero en un solo trabajo con pocos pacientes.

Otros resultados hallados por los autores a favor de la premedicación fueron. 1) los antihistamínicos H1 y los esteroides redujeron el riesgo de síntomas cutáneos; 2) la dosis doble de metilprednisolona redujo el riesgo de presentación de otra combinación arbitraria de síntomas grado 1 (mareos, náuseas, emesis y vértigo). Los investigadores no encontraron datos sobre otros fármacos (por ej., efedrina) o combinaciones farmacológicas, (por ej, esteroides más antihistamínicos).

Las complicaciones anafilácticas muy graves luego de la administración de medios de contraste yodados son raras. En los trabajos analizados, más de 10.000 pacientes recibieron esas sustancias sin haberse constatado muertes, reanimación cardiopulmonar, déficit neurológico irreversible o, hospitalización prolongada. En una serie de 6700 pacientes que recibieron un medio de contraste no yodado no se observó ninguna reacción con riesgo de vida. En más de 337.000 pacientes que recibieron sustancia de contraste yodada ocurrieron 2 muertes aunque no pudo establecerse definitivamente si estaban relacionadas con la sustancia.

Las siguientes son algunas de las limitaciones que los autores adjudican a este análisis:

1) Ninguno de los trabajos incluyó solo pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas. Se puede argumentar que la premedicación puede ser beneficiosa si se administra exclusivamente a pacientes de alto riesgo, como son los que tienen antecedentes de reacción alérgica a medios de contraste yodados. Sin embargo, aunque 3 estudios excluyeron a pacientes con antecedentes de reacción a medios de contraste yodados, otros 6 estudios no los excluyeron, por lo que los autores de esta revisión consideran que esos estudios representan lo que sucede en la práctica clínica diaria. Los autores no creen que la selección específica de los pacientes de bajo riesgo en los trabajos originales sea la razón de la escasa eficacia de la premedicación. Por otra parte, la premedicación no necesariamente es eficaz en un paciente con antecedentes positivos. En realidad,