Residencia en Profundidad: TBC infantil

Consenso: Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil

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Aspectos destacados:

El diagnóstico de tuberculosis en la infancia se basa habitualmente en una fuerte presunción, que surge de una suma de elementos: prueba de tuberculina positiva, radiografía de tórax anormal y antecedente de contacto con foco tuberculoso.

Pero la única manera de confirmar el diagnóstico es el hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es muy poco frecuente en pacientes pediátricos.
 
El mayor riesgo de contagio de la infección se encuentra entre los convivientes, esto se agrava si existe hacinamiento y poca ventilación. En estos casos la tasa de infección puede ser del 60%.
La desnutrición, estrés, alcoholismo y migraciones favorecen la transmisión del bacilo y la progresión de infección a enfermedad.

CUÁNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS

• En todo niño en contacto con foco bacilífero.
• Pacientes con síntomas generales inespecíficos.
• Pacientes con cuadro compatible con síndrome de impregnación bacilar (pérdida de peso, síndrome febril
prolongado, disminución del apetito, sudoración nocturna, astenia).
• Pacientes con cuadro respiratorio persistente sin respuesta a tratamientos previos, radiología sugestiva de
tuberculosis o ambos.
• Eritema nodoso, conjuntivitis flictenular.
• Hemóptisis (en adolescentes).
• Pacientes inmunodeprimidos o VIH+.
• PPD +.

Diagnóstico clínico

Anamnesis

Antecedentes de contacto
Cuanto más pequeño es el niño, (lactante, preescolar), mayor es la posibilidad de encontrar la fuente contagiante en el núcleo familiar; sin embargo, la pesquisa del foco bacilífero debe extenderse a todo contacto reiterado, (y eventualmente circunstancial), especialmente en los dos últimos años.

Antecedentes personales
• Vacunación BCG previa (NO descarta tuberculosis):
• Pruebas tuberculínicas previas: en busca de primoinfección no tratada o viraje tuberculínico.
• Tratamientos antituberculosos previos:
• Inmunodepresión: sarampión o coqueluche (en los últimos 3 meses), diabetes, desnutrición, inmunodepresión congénita o adquirida, tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores.

Manifestaciones clínicas
Se debe recordar que los niños con infección tuberculosa no son enfermos; por lo tanto, no presentan síntomas ni signos de enfermedad.

Los lactantes y niños pequeños tienen más probabilidades de presentar síntomas.
Los más comunes son:
-fiebre,
-pérdida o progreso inadecuado de peso,
-decaimiento
-síntomas respiratorios.

En la tuberculosis primaria inicialmente son escasos, pero con el agrandamiento de los ganglios mediastínicos pueden hallarse signos de compresión de la vía aérea (tos y sibilancias)

Los niños mayores y adolescentes pueden presentar formas primarias como la descripta o tuberculosis pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto, con el clásico síndrome de impregnación bacilar (tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre), semiología de cavitación a nivel pulmonar y, excepcionalmente, hemóptisis. Suelen tener baciloscopias de esputo positivas.  La presencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis
flictenular orienta hacia el diagnóstico de tuberculosis.

Radiología

En la primoinfección tuberculosa puede observarse el complejo primario, compuesto por chancro de inoculación, linfangitis y adenopatía satélite en los grupos mediastínicos anteriores y peritraqueales . Su ubicación mas frecuente es en la periferia y en el pulmón derecho.

Prueba tuberculínica (Reacción Mantoux)
Sólo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo.

Es utilizada para:
• Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo.
• Decidir la necesidad de administrar quimioprofilaxis.
• Como elemento auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis en lactantes y niños.
• Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una población dada (esto no es aplicable en nuestro país dada la amplia cobertura con BCG).

Dosis: 2 UT de PPD en 0,1ml.  Intradérmica en cara dorsal del antebrazo.

La lectura de la pápula debe hacerse entre las 48 y 96hs. de aplicada, no debe tenerse en cuenta el enrojecimiento o eritema. Se determina su diámentro en milímetros en forma transversal en relación al eje del brazo.

Resultados:

En nuestro país, se ha adoptado como límite para considerar a un individuo infectado una prueba tuberculínica con un tamaño igual o mayor a 10 mm. En los individuos VIH (+) este límite es de 5 mm.

Falsos positivos
• Aplicación incorrecta (no es un falso positivo estricto, sino un error técnico).
• Error de lectura (ídem).
• Reacción cruzada a otras micobacterias.

Falsos negativos
• Almacenamiento y aplicación incorrectos.
• Error de lectura.
• Enfermedad tuberculosa diseminada (anergia tuberculínica).
• Coexistencia de enfermedades virales (sarampión, varicela, VIH).
Inmunoincompet