Tratamiento de las arritmias ventriculares

Glosario

AHA: American Heart Association
ACC: American Collage of Cardiology
AV: arritmia ventricular
BRVI: bloqueo de rama del ventrículo izquierdo
CDI: cardiodesfibrilador implantable
CAVD: cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
ECG: electrocardiograma
EcoD: ecocardiograma Doppler
EF: enfermedad coronaria
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
IM: infarto de miocardio
IRM: imagen por resonancia magnética
MCS: muerte cardíaca súbita
SPECT: tomografía computada por emisión simple de electrones
SQTC: síndrome de QT corto
SQTL: síndrome de QT largo
SWPW: síndrome de Wolf-Parkinson-White
TC: tomografía computada
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida
TVS: taquicardia ventricular sostenida

Introducción

El objetivo de este documento es actualizar las recomendaciones de la AHA y de la ACC sobre arritmias ventriculares (AV). La Tabla 1 muestra la clasificación de las recomendaciones según su importancia y nivel de evidencia.

Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones sobre un determinado procedimiento o tratamiento.

Clase I: Existe beneficio, utilidad y eficacia de un tratamiento
Clase II:
Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de lautilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento
Clase IIb: La utilidad/eficacia no está bien establecida por evidencia/opinión
Clase III: Existe evidencia o acuerdo general que el procedimiento/tratamiento no es útil o eficaz y en algunos casos puede serriesgoso
Evidencia A: Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorios o metanálisis
Evidencia B: Datos derivados de un único estudio aleatorio o deestudios no aleatorios
Evidencia C: Datos de opiniones de expertos o de casos estudiados.

Evaluación del paciente con sospecha o documentación de arritmia ventricular

Los 3 síntomas más importantes que requieren cateterización en pacientes con sospecha de AV son: palpitaciones, presíncope (mareos, sensación de pérdida del conocimiento) y síncope (pérdida transitoria de la conciencia con recuperación espontánea). El antecedente familiar de muerte cardíaca súbita (MCS) es un factor pronóstico importante.

Evaluación no invasiva
Electrocardiograma en reposo

Clase I. El electrocardiograma (ECG) en reposo está siempre indicado ante la sospecha de AV. El ECG permite detectar:

- Alteraciones de conducción congénitas: síndrome de QT largo (SQTL), síndrome de QT corto (SQTC), cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (CAVD) y síndrome de Brugada.

- Trastornos electrolíticos

- Evidencia de enfermedad estructural subyacente (bloqueo de rama y bloqueo AV, hipertrofia ventricular, cardiopatía isquémica o miocardiopatía infiltrativa)

- Isquemia coronaria

- Hipertrofia ventricular

Las alteraciones de la duración del QRS (>120mseg), las alteraciones de repolarización o el infradesnivel ST, son factores independientes de MCS, especialmente cuando están asociados con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) baja (≤ 30%). El mismo riesgo implica un QTc >440 mseg o menor de 300 mseg, durante un ECG de 24 hs.

Pruebas de esfuerzo
Clase I. En pacientes adultos con AV y posible enfermedad coronaria (EC) (evidencia B).

En pacientes de cualquier edad con sospecha o conocida AV inducida por el esfuerzo (evidencia B).

Clase IIa. Para evaluar la respuesta a la terapia médica o de ablación en pacientes con conocida AV inducida por el esfuerzo (evidencia B).

Clase IIb. En pacientes con extrasistolia ventricular aislada de edad media o seniles sin otra evidencia de EC (evidencia C).

Clase III: Ver la Tabla 2 de las ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Test