Riesgo de litigios en la colecistectomía laparoscópica

Una década de experiencia con la colecistectomía laparoscópica (CL) ha llevado a la liberación de las indicaciones para el procedimiento [1,2]. A pesar de esta experiencia, la incidencia de lesiones en el árbol biliar extrahepático (aproximadamente 1 por cada 200 casos) permanece casi dos veces más alta que en el procedimiento abierto [3,4]. Esto debería preocupar a los cirujanos, porque cuando los datos de juicios por CL son comparados con los de la colecistectomía abierta (CA), surge que los pacientes son mucho más propensos a litigar ante resultados adversos después de la CL [5].

Lamentablemente, sólo 2 estudios han examinado los resultados de las demandas involucrando a la CL.
En el primer estudio, Kern [5] revisó los datos de juicios por CL en una base de datos pública que contenía veredictos de mala praxis y acuerdos. Halló 44 resúmenes legales que demostraron la distribución de los eventos adversos que iniciaron el litigio, entre ellos, lesión de los conductos biliares (27 casos [61%]), intestino (7 casos [16%]), vascular (4 casos [9%]) y miscelánea 96 casos [14%]). La tasa de mortalidad asociada con estos eventos fue del 16%. Los reclamos en el estudio de Kern [6] se cerraron en 25 casos (57%) y con resultado favorable a los demandantes por un total de $ 438.000 dólares. En el segundo estudio, la “Physician Insurers Association of America (PIAA) [5] revisó 324 reclamos por CL. La PIAA, que representa a más de 50 compañías aseguradoras de mala praxis que brindan cobertura al 60% de los médicos [7], halló que el 67% de los reclamos se originaron después que la CL ocasionó la lesión del árbol biliar y que 83% de esas lesiones no fueron reconocidas al momento de la cirugía. Además, la PIAA observó que 50% de los reclamos fueron arreglados a favor de los demandantes por un total de $ 236.384 dólares.

Los datos obtenidos por Kern [6] y, en menor grado, aquellos de PIAA [5], reflejan los años de la “curva de aprendizaje”  y, por lo tanto, pueden no ser aplicables a los cirujanos del presente que fueron formalmente entrenados en la técnica laparoscópica. Ninguno de estos estudios intentó correlacionar los resultados de los litigios con el mecanismo de la lesión. En consecuencia, el presente estudio fue realizado para investigar esa debilidad.

Métodos

La metodología usada aquí es virtualmente idéntica a la empleada por Kern [6], y a sido detallada en otra parte [8]. Resumidamente, se buscó en la base de datos Lexis-Nexis “Jury Verdict and Settlements, Combined”  todos los casos que contuvieran los términos laparoscopy, bile o gall , entre el 1 de agosto de 1999 y el 31 de agosto de 2004. Los resúmenes de cada caso particular de cirugía biliar identificado fueron revisados en cuanto a las condiciones demográficas de los pacientes (edad y sexo) y tipo de lesión (que se clasificaron según el sistema de Kern). Las lesiones de la vía biliar (LVB) fueron luego subclasificadas según los siguientes mecanismos de injuria: laceración de los conductos biliares (laceraciones reconocidas intraoperatoriamente, acumulaciones no quísticas en los conductos biliares, o filtraciones que se presentaron postoperatoriamente); clipado de conductos (incluyendo lesiones por tracción o “en tienda” de la confluencia de los conductos cístico, hepático y colédoco, así como la aplicación directa del clip en el conducto hepático derecho o en el colédoco); filtraciones quísticas ductales; estenosis del árbol biliar extrahepático y cálculos retenidos.

Las laceraciones del conducto biliar ocurrieron con y sin lesiones vasculares mayores. Estas lesiones fueron distintivamente diferentes de las lesiones vasculares provocadas por la inserción del trócar. Para el propósito de este análisis, cuando una injuria vascular ocurrió en asociación con una laceración biliar, se la clasificó como una laceración del conducto biliar. Las injurias vasculares remanentes, que fueron todas ocasionadas por la inserción del trócar, fueron clasificadas como lesiones vasculares.

El grupo de las lesiones intestinales consistió en injurias del duodeno y en todos los casos el mecanismo de lesión (trócar o cauterio) no pudo ser determinado. El grupo de miscelánea contuvo los casos restantes que no pudieron ser clasificados. Así, este grupo incluyó un caso de error de juzgamiento preoperatorio así como complicaciones intra y postoperatorias que no estuvieron directamente relacionadas con lesión del conducto biliar, vascular o intestinal. Este grupo también incluyó 2 casos en donde la única causa para el reclamo pareció ser un curso postoperatorio prolongado sin ningún efecto adverso mayor relacionado con negligencia y 1 caso en donde hubo insuficiente información para la clasificación.

Siempre que fue posible, se compararon los datos recolectados para este estudio con los publicados por Kern [6] o por la PIAA [5]. Los datos son expresados como promedios ± DE (desviación estándar) o promedio (rango). Finalmente, los casos fueron clasificados de acuerdo con la intención del tratamiento. Así, los casos de CL que fueron convertidos en cirugía a cielo abierto fueron analizados como de CL. La exploración del colédoco, que fue siempre realizada como en un procedimiento abierto, fue clasificada como un procedimiento abierto.

Resultados

Ciento veintidós casos únicos de cirugía biliar electiva que originaron litigios fueron las bases de este reporte. La mayoría de ellos involucraron CL, con solamente 8 casos de cirugía abierta (6 de CA y 2 de exploración del colédoco). En 7 casos adicionales, hubo insuficiente información para determinar si el cirujano utilizó el método abierto o el laparoscópico. Los cirujanos fueron también citados en 2 juicios por remoción del tubo en T y en 1 juicio por falla para operar.

El foco fue luego dirigido hacia los 104 juicios iniciados después de una CL. Las características demográficas de los demandantes tendió a reflejar la demografía de los pacientes que son sometidos a CL electiva en el sector privado, por ejemplo, los reclamantes que demandaron a sus médicos tendieron a ser mujeres en la edad media de la vida. El evento que más comúnmente precipitó un juicio fue la LVB (61% en el estudio de Kern [6] vs. 78% en este estudio). No obstante, dichas lesiones fueron causadas por múltiples mecanismos, incluyendo laceración, aplicación inapropiada de los clips y falla en el cierre del conducto cístico. No infrecuentemente la LVB ocurre porque se la confundió con el conducto cístico. Las desventuras del grupo de miscelánea fueron las que desencadenaron en segundo término en frecuencia los litigios (14% en el estudio de Kern [6] vs. 13% en el presente estudio). La experiencia con la CL ha llevado a una disminución en la incidencia de injurias intestinales y vasculares como desencadenantes de litigios (lesiones intestinales 16% en el estudio de Kern [6] vs. 2% en el presente estudio; lesiones vasculares 9% en el estudio de Kern vs. 7% en el presente estudio). Sin embargo, las injurias intraoperatorias asociadas con la CL continúan siendo frecuentemente pasadas por alto (86% en el presente estudio vs. 83% en el PIAA estudio [5]). Esas lesiones omitidas se asociaron con una tasa alta de mortalidad (que frecuentemente estuvo relacionada con sepsis) en pacientes que iniciaron juicios (16% en el estudio de Kern [6] vs. 13% en el presente estudio).

Dos casos miscelánicos no parecieron tener ningún evento adverso específico para impulsar un juicio más que un curso de internación prolongado. A pesar de ello, ser demandado puede ser oneroso. Kern [6] halló que el 57% de los casos resultó en un pago promedio a los reclamantes de $ 438.000 dólares lo que también se reflejó en el presente estudio, en donde el 60% de los demandantes recibió $ 508.341 dólares al fin del juicio contra cirujanos individuales.

Debido a la alta prevalencia de lesiones omitidas, la decisión de convertir a un procedimiento abierto fue revisada con gran detalle. Globalmente, solamente el 15% de los casos revisados mencionaban la decisión de convertir a procedimiento abierto. En los 10 pacientes que recibieron compensación (promedio $ 570.956 dólares) a pesar de la decisión del cirujano de convertir a procedimiento abierto, en el 60% de ellos dicha decisión se hizo debido a la necesidad de reparar la lesión. Solamente el 40% de las decisiones de conversión en esta serie se basaron en el juicio discrecional del cirujano sobre la necesidad de una mayor exposición. Un hallazgo similar se observó en los 5 casos en donde el veredicto fue favorable para el cirujano (esto es, final del juicio sin que se hiciera pago alguno). En este grupo hubo 2 casos (40%) en los que la decisión de convertir se tomó solamente después de reconocerse la lesión; en los restantes 3 casos (60%) la decisión de convertir se hizo por la necesidad de mejorar la exposición.

Comentarios

El manejo del riesgo (risk management) ha sido definido como “un esfuerzo del proveedor destinado a reducir lesiones prevenibles resultantes de errores” [9]. Esto es, el manejo del riesgo debe ser visto como un proceso por el cual los cirujanos pueden mejorar sus resultados. La información recolectada en este estudio puede ser formulada dentro de 5 observaciones de manejo del riesgo que podrían ayudar al cirujano para evitar ser demandado:

Observación 1: los juicios de mala praxis son infrecuentes después de CA
Los litigios después de la CA no son comunes, por no decir que son raros. Como el gold standard para el manejo de la litiasis vesicular [10], la CA aparece asociada con una incidencia 50% más baja de LVB [3,4]. Además, la incidencia aparente más baja de LVB después de la CA en comparación con la CL es corroborada por la incidencia en aumento de operaciones reparadoras biliares en muchos centros de atención terciaria [11,12]. Estos datos sugieren que la CA es una operación más segura. Por lo tanto, no es sorprendente que el único reporte de juicios por CA en la literatura pudiera identificar sólo 68 casos en un período de 20 años [13].

De manera similar, en el presente estudio, usando una metodología parecida al estudio de Kern [6], se encontró que en un período de 5 años sólo el 15% de los juicios por mala praxis médica originados después de una colecistectomía lo hicieron luego de un procedimiento abierto. Se podría argumentar que este hallazgo refleja el hecho de que la CL ha sido el abordaje quirúrgico de elección [1,4]. Sin embargo, dicho argumento podría no explicar los datos de los estudios de PIAA [5] o de Kern [6] (En particular porque la revisión hecha por Kern de 44 casos de litigios por CL identificados durante un período de 5 años fue realizada a comienzos de la década de 1990, cuando la CL no había aún hecho valer su hegemonía dentro del armamentario quirúrgico. Entonces, si la única meta del cirujano es minimizar el riesgo de litigios después de una colecistectomía, debería preferir la CA sobre la CL (La verdad es que tal consideración puede ser incompatible con la realidad del mercado y los deseos de los pacientes).

Observación 2: el entrenamiento formal en la residencia no ha disminuido la prevalencia de LVB en los litigios por CL.
En su trabajo seminal sobre litigios por CL, Kern [6] fue optimista en relación con el futuro. Debido a que la mayoría de las desgracias son el resultado de “un trauma iatrogénico prevenible o contratiempos técnicos” [14], Kern se esperanzó en que las desventuras podrían disminuir con el tiempo debido a que sus datos representaban el “comienzo de la curva de aprendizaje laparoscópico”. Desafortunadamente, esta esperanza parece haberse hecho realidad sólo parcialmente; a pesar de más de una década de entrenamiento formal en la residencia en CL, las LVB permanecen siendo dos veces más comunes después de la CL que de la CA.
Esta observación sugiere que existen factores sistemáticos operativos en las desventuras con la CL. Hugh [15] opinó que la desorientación espacial del cirujano durante la CL era un factor sistemático importante que contribuía a las desgracias. Debido a esa falta de reconocimiento, Hugh señaló que las máximas para realizar una CL segura (las estructuras biliares deben ser adecuadamente expuestas; ninguna estructura debe ser clipada o seccionada hasta que esté claramente identificada; debe realizarse una colangiografía intraoperatoria (CIO) de rutina) no fueron adecuadas para mantener al ci