Predicción de la resecabilidad en el cáncer pancreático

El cáncer de páncreas conlleva un pobre pronóstico, al momento de la operación aproximadamente el 25% de los pacientes serán irresecables aún cuando los hallazgos de la tomografía computada (TC) indiquen lo contrario. Los autores de este trabajo señalan que los niveles preoperatorios del antígeno CA 19-9 pueden ser usados como un marcador útil para determinar que pacientes tendrán una enfermedad irresecable a pesar de la demostración en contrario de la TC.

El pronóstico del cáncer pancreático es desalentador. La resección quirúrgica representa la única posibilidad de curación pero solamente el 10%-20% de los pacientes son elegibles para la resección [1]. La TC de corte fino y contrastada se ha vuelto el estudio de elección para evaluar el cáncer de páncreas [1,2]. La confiabilidad de la TC para predecir la resecabilidad va del 20% al 90%, pero predice irresecabilidad en casi el 100% de los casos [1]. Aproximadamente el 25% de los pacientes que son sometidos a laparotomía presentarán tumores irresecables [3,4].

El CA 19-9 ha sido propuesto como un marcador útil para el cáncer pancreático [5,6] y se ha reportado que tiene una sensibilidad del 69% al 93% y una especificidad del 78% al 98% para la detección, pero no es confiable para predecir la resecabilidad [1]. Es bien conocido que concentraciones moderadamente elevadas del CA 19-9 pueden ser halladas en el 15% al 36% de los pacientes con pancreatitis benigna y enfermedades del tracto biliar y del hígado [6].

Una vía eficiente para mostrar y evaluar el valor predictivo de un parámetro  a través de un rango de puntos de corte es el método de curvas de características funcionales (Receiver Operating Characteristic [ROC] Curve). El análisis de estas curvas es una herramienta simple para determinar la positividad de los puntos de corte de una prueba [7].
Los autores desearon investigar el valor de los niveles de CA 19-9 para determinar la irresecabilidad del cáncer pancreático, de acuerdo con el análisis de las curvas ROC a pesar de que la TC mostrara enfermedad resecable.

Métodos

En el departamento quirúrgico del hospital donde se desempañan los autores, se revisaron la edad preoperatoria, sexo, características clínicas y niveles en suero del CA 19-9 de 51 pacientes (28 hombres y 23 mujeres, edad promedio 56 años [rango 28-74]) con cáncer pancreático y medición preoperatoria del CA 19-9, cuyos tumores fueron estimados operables sobre las bases de la evaluación clínica y radiológica prequirúrgica. Estos pacientes fueron admitidos entre enero de 1998 y diciembre de 2003 y recibieron una laparotomía. La resecabilidad preoperatoria fue determinada sobre las bases de la evaluación clínica, incluyendo una historia completa, examen físico y radiológico (TC contrastada dinámica con o sin colangiopancreatografía endoscópica retrógrada [CPER], con o sin colangiografía transhepática percutánea). La resecabilidad fue definida como un tumor limitado al páncreas sin evidencia de diseminación ganglionar, peritoneal o hepática y sin invasión de las estructuras vasculares de la vecindad.

Los niveles séricos del CA 19-9 y de la bilirrubina total fueron medidos preoperatoriamente (normal 0-39.0 U/mL para el CA 19-9 y 0-1.71 µmol/L para la bilirrubina. Los niveles de CA 19-9 fueron medidos con el equipo AxSYM CA 19-9 (Abbott Laboratories) con tecnología de inmunoensayo con micropartículas enzimáticas. El CA 19-9 es parcialmente excretado por la vía biliar y un estudio previo [3] ha mostrado niveles aumentados de CA 19-9 en presencia de hiperbilirrubinemia. En esta serie, los niveles promedio de bilirrubina total para los tumores resecables e irresecables fue de 23.6 µmol/L y 28.4 µmol/L, respectivamente (p < 0,05). Por lo tanto, los niveles de CA 19-9 no fueron ajustados.

Dado que no hay un protocolo de estadificación laparoscópica para el cáncer pancreático en la unidad de los autores, todos los pacientes fueron sometidos a laparotomía. La operación incluyó duodenopancreatectomía para las lesiones resecables y paliación y biopsia para las irresecables con compromiso de vasos vitales o metástasis a distancia.
El adenocarcinoma pancreático fue confirmado por examen patológico en todos los casos. Los criterios de exclusión fueron enfermedad benigna y cánceres en los que se conocía que eran de un origen histológico diferente.

Análisis estadístico

Todos los valores son expresados en mediana, medio y error estándar del medio (EEM). Las diferencias en los niveles del CA 19-9 y de la bilirrubina fueron testeadas con la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Se construyó una curva ROC para el CA 19-9. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos del CA 19-9 fueron calculados con varios niveles de corte.

Resultados

Aunque en todos los pacientes la estadificación por TC mostraba que tenían una enfermedad resecable, al momento de la laparotomía sólo 18 (35%) de los tumores fueron resecables y 33 (65%) irresecables. De esos 33 pacientes, 18 tenían enfermedad metastásica y 15 tenían enfermedad localmente avanzada no resecable. El nivel de CA 19-9 promedio fue de 68.8 U/mL en el g