Medicina Legal | 13 SEP 06

¿Hace usted una buena historia clínica? ¿Conoce los riesgos que implica?

Importancia médico-legal de la Historia Clínica.
Autor/a: Dr. Juan José Nicolas Fuente: IntraMed 

La década del ´70, nos mostró un nueva cara dentro del ejercicio profesional de la medicina. La cara de los Juicios Mala Praxis médica. Este es un tema inmerso en la denominada responsabilidad profesional. No es que anteriormente a estas fechas esta responsabilidad no existiera, pero el cambio del sistema de salud, con la pérdida de la figura del médico de la familia, la despersonalización de la relación médico paciente, y el advenimiento de una medicina superespecializada, impusieron una forma nueva de medir o mensurar la actividad médica.

Fue el juicio por Mala Praxis médica, lo que nos mostró la vulnerabilidad con que los médicos trabajábamos. Y allí comenzamos a tener una cierta noción de cómo defendernos. La realidad marca otra fecha como hito en el devenir de las demandas por mala praxis médica. Esa fecha está representada por la sanción de la Ley 24.557, la nueva Ley de accidentes y Riesgos del Trabajo, y la creación de las A.R.T. y las comisiones médicas.

Luego la pérdida de una fuente de ingresos por parte de los letrados, como eran los juicios laborales, derivó en la necesidad de encontrar nuevos abrevaderos lucrativos. Dijimos que poco a poco nos dimos cuenta de la vulnerabilidad con que los médicos ejercíamos nuestra profesión. También ello fue percibido por los abogados, y comenzamos a ser, más asiduamente, objeto de litis.

Entonces, debió surgir la respuesta por parte del médico para estar prepara-do a defenderse frente a una demanda por presuntos actos de mala praxis. Y la mejor defensa, radica en la confección de una irreprochable e incontrastable historia clínica. De allí que hoy, se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que todos los médicos debemos tener conciencia y conocer en su justa dimensión lo que significa la historia clínica en nuestro diario que hacer.

Tal como se explica en todo texto sobre la relación médico paciente y el compromiso que asume el profesional médico en esa atención, en esa relación, en esa atención médica, impone la existencia de un contrato: el contrato de asistencia médica. Luego este contrato implica una relación jurídica o hecho jurídico. La historia clínica , es en este sentido, una manifestación escrita sobre esa relación jurídica. Es por analogía, una Prueba Documental, la más importante dentro de la documentación médica. Ahora bien esta historia clínica para ser instrumento documental que pueda ser esgrimido como defensa frente a una denuncia por mala praxis, debe estar actualizada, y completa.

Asimismo, si la estudiamos como elemento en todo su contexto, podremos observar que no solo es un documento médico legal pasible de ser requerido por los magistrados en cualquier momento. Es accesoriamente un instrumento de vigilancia, de investigación, de docencia y deviene en una suerte de base de datos.

Si es un documento médico legal, debe tener la claridad suficiente para permitir su análisis retrospectivo frente a situaciones extremas, que impliquen por ejemplo la muerte del paciente. Debe permitir reconstruir los hechos, debe permitir evaluar la rapidez con que se actuó, la validez de las medidas tomadas en cada caso y la oportu-nidad y eficacia de esas medidas. En suma, todo ello, hace que una historia clínica bien llevada, bien confeccionada, permita extraer de su contenido, si el o los médicos tratan-tes, han cumplido con la responsabilidad de medios que se exige dentro del contrato de asistencia médica. La Forma en que debe confeccionarse una historia clínica, es de fundamental importancia a estos efectos.

El objetivo preventivo y defensivo frente a denuncias de supuestos actos de mala práctica médica habrá sido logrado si los registros de los aspectos sobresalientes de la asistencia brindada al paciente indican claramente que hemos cumplido con los deberes y obligaciones que nuestra profesión nos impone, y que recalca taxativamente el concepto de responsabilidad profesional y el C.A.M.

Volvamos ahora al valor de la historia clínica como instrumento médico legal. La historia clínica es un elemento que muestra la evolución del paciente en el momento en que se produjeron los acontecimientos, es decir durante la evolución del pa-ciente y su tratamiento. Es una patente registradora de momentos irrepetibles, imposi-bles de reconstruir; ello hace que la historia clínica sea una prueba instituciona insustituible. Tal su importancia absoluta y relativa, que su carencia o mala confección, producirá como veremos luego en fallos de Tribunales de Alzada, la inversión de la carga de la prueba. Esto es la necesidad plana de demostrar nosotros que nuestro accionar médico no se ligó a figuras de imprudencia, impericia o negligencia, cuando en realidad los principios jurídicos del derecho occidental hacen, asidos a la lógica Aristotélica-Tomista, que tales circunstancias sean probadas por quien las denuncian: principio de la inocencia hasta la demostración de lo contrario.

Luego su importancia fundamental radica: 

• En que es un documento que se confecciona en el momento que ocurr

 

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