La década del ´70, nos mostró un nueva cara dentro del ejercicio profesional de la medicina. La cara de los Juicios Mala Praxis médica. Este es un tema inmerso en la denominada responsabilidad profesional. No es que anteriormente a estas fechas esta responsabilidad no existiera, pero el cambio del sistema de salud, con la pérdida de la figura del médico de la familia, la despersonalización de la relación médico paciente, y el advenimiento de una medicina superespecializada, impusieron una forma nueva de medir o mensurar la actividad médica.
Fue el juicio por Mala Praxis médica, lo que nos mostró la vulnerabilidad con que los médicos trabajábamos. Y allí comenzamos a tener una cierta noción de cómo defendernos. La realidad marca otra fecha como hito en el devenir de las demandas por mala praxis médica. Esa fecha está representada por la sanción de la Ley 24.557, la nueva Ley de accidentes y Riesgos del Trabajo, y la creación de las A.R.T. y las comisiones médicas.
Luego la pérdida de una fuente de ingresos por parte de los letrados, como eran los juicios laborales, derivó en la necesidad de encontrar nuevos abrevaderos lucrativos. Dijimos que poco a poco nos dimos cuenta de la vulnerabilidad con que los médicos ejercíamos nuestra profesión. También ello fue percibido por los abogados, y comenzamos a ser, más asiduamente, objeto de litis.
Entonces, debió surgir la respuesta por parte del médico para estar prepara-do a defenderse frente a una demanda por presuntos actos de mala praxis. Y la mejor defensa, radica en la confección de una irreprochable e incontrastable historia clínica. De allí que hoy, se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que todos los médicos debemos tener conciencia y conocer en su justa dimensión lo que significa la historia clínica en nuestro diario que hacer.
Tal como se explica en todo texto sobre la relación médico paciente y el compromiso que asume el profesional médico en esa atención, en esa relación, en esa atención médica, impone la existencia de un contrato: el contrato de asistencia médica. Luego este contrato implica una relación jurídica o hecho jurídico. La historia clínica , es en este sentido, una manifestación escrita sobre esa relación jurídica. Es por analogía, una Prueba Documental, la más importante dentro de la documentación médica. Ahora bien esta historia clínica para ser instrumento documental que pueda ser esgrimido como defensa frente a una denuncia por mala praxis, debe estar actualizada, y completa.
Asimismo, si la estudiamos como elemento en todo su contexto, podremos observar que no solo es un documento médico legal pasible de ser requerido por los magistrados en cualquier momento. Es accesoriamente un instrumento de vigilancia, de investigación, de docencia y deviene en una suerte de base de datos.
Si es un documento médico legal, debe tener la claridad suficiente para permitir su análisis retrospectivo frente a situaciones extremas, que impliquen por ejemplo la muerte del paciente. Debe permitir reconstruir los hechos, debe permitir evaluar la rapidez con que se actuó, la validez de las medidas tomadas en cada caso y la oportu-nidad y eficacia de esas medidas. En suma, todo ello, hace que una historia clínica bien llevada, bien confeccionada, permita extraer de su contenido, si el o los médicos tratan-tes, han cumplido con la responsabilidad de medios que se exige dentro del contrato de asistencia médica. La Forma en que debe confeccionarse una historia clínica, es de fundamental importancia a estos efectos.
El objetivo preventivo y defensivo frente a denuncias de supuestos actos de mala práctica médica habrá sido logrado si los registros de los aspectos sobresalientes de la asistencia brindada al paciente indican claramente que hemos cumplido con los deberes y obligaciones que nuestra profesión nos impone, y que recalca taxativamente el concepto de responsabilidad profesional y el C.A.M.
Volvamos ahora al valor de la historia clínica como instrumento médico legal. La historia clínica es un elemento que muestra la evolución del paciente en el momento en que se produjeron los acontecimientos, es decir durante la evolución del pa-ciente y su tratamiento. Es una patente registradora de momentos irrepetibles, imposi-bles de reconstruir; ello hace que la historia clínica sea una prueba instituciona insustituible. Tal su importancia absoluta y relativa, que su carencia o mala confección, producirá como veremos luego en fallos de Tribunales de Alzada, la inversión de la carga de la prueba. Esto es la necesidad plana de demostrar nosotros que nuestro accionar médico no se ligó a figuras de imprudencia, impericia o negligencia, cuando en realidad los principios jurídicos del derecho occidental hacen, asidos a la lógica Aristotélica-Tomista, que tales circunstancias sean probadas por quien las denuncian: principio de la inocencia hasta la demostración de lo contrario.
Luego su importancia fundamental radica:
• En que es un documento que se confecciona en el momento que ocurren los acontecimientos
• Permite registrar los hechos que ocurren antes, durante y después del momento en que se produce el conflicto, complicación, secuela y muerte.
Hay una tendencia en quienes leen una historia clínica, sean éstos magistrados, peritos o simplemente otros médicos, a relacionar las variantes que se pueden dar en la atención médica, de acuerdo con las características de confección de una historia clínica. De allí surgen cuestiones o interrogantes tales como:
1. historia clínica de baja calidad = atención médica de baja calidad
2. historia clínica incompleta = asistencia médica incompleta
3. H.C. muy prolija = H.Cl. “ex – postfacto”
De las carencias y fallas en la confección de la historia se nutrirán oportunamente las dudas del Juez respecto de la existencia de impericia, imprudencia o negligencia en el acto médico. Y, lo volcado en la historia clínica, debe ser reflejo de una realidad pretérita. Este es el rasgo sobresaliente en el terreno de la credibilidad del documento. Las historias que no se ajustan la evolución de los acontecimientos, la concatenación de los hechos al desenlace, son a luces vista poco creíbles, y en lugar de devenir en instrumento de defensa médica, complican, llegado el momento, la situación procesal del médico.
Si la historia clínica tiene una determinada característica de confección, ello puede explicar por carácter transitivo, la característica de la atención médica; amén de ello, cuando la historia clínica se presenta demasiado prolija, con abundancia de comentarios es altamente sospechosa de haber sido arreglada, es decir confeccionada de acuerdo a las circunstancias, pero no según como van surgiendo, sino según como el médico o los médicos actuantes pretenden que surjan a la vista de quien investiga y evalúa esa historia clínica, en un caso de responsabilidad médica.
Es, en sí misma, un elemento de evaluación de la calidad de la asistencia médica. Es allí entonces, cuando al tratarse de una historia clínica deficiente, aunque se haya hecho todo lo que se debió hacer, si no se plasma en el documento médico por excelencia, no estará probada que la asistencia fue de acuerdo a los cánones de la lex artis en cada caso, y pone en duda que se haya cumplido entonces con la responsabilidad de medios. Pone en duda nuestra capacidad científica y nuestro celo para con el paciente; esto son dos hechos terminantes e irremontables en caso de juicio.
Además, el confeccionar una historia clínica es ya una aceptación tácita de cumplimiento del contrato de asistencia médica. Esta aceptación implica por ende, la obligación de cumplimiento de componentes éticos y deontológicos de ese contrato. Pero, amén de ello, por su carácter de documento, en un principio privado, pero potencialmente público en el caso que se lo requiera como elemento probatorio, la historia clínica lleva inmersa la obligación cierta del médico o de los médicos tratantes de colaborar con tareas investigativas judiciales, aún fuera del marco de lo estrictamente relacionado con responsabilidad profesional del médico y juicios por Mala Praxis. Ejemplo de ello es la posibilidad de que sea requerida en casos de demandas para cobranzas de seguros de vida, nulidad de matrimonio, decla-ración de insanía etc.
Todos sabemos como confeccionar una historia clínica, pero no está de más darle un ordenamiento preciso, de acuerdo a lo que nuestra experiencia como peritos nos indica.
Un paréntesis para su mención, merecen las prescripciones médicas dentro de la historia clínica. Sin especificarlo taxativamente, las preguntas que se hacen a los peritos en casos controvertidos, imponen criterios de merituación de las prescripciones emanados de la doctrina italiana, valoraciones de las prescripciones que debemos conocer, y son:
UEGENTES, NECESARIAS, DE ELECCION O PREVENTIVAS. Ello hace también a la responsabilidad médica.
Dos cosas para finalizar:
1. la defensa se fundamenta en tres puntos clave: atención ceñida a normas aceptadas, existencia de un razonable error sin culpa, culpa imputable al propio paciente
2.En ellos la historia interviene facilitando o ejerciendo per se la defensa.
* Dr. Juan José Nicolás
Médico UBA 1980. Diploma de Honor.
Especialista en Cardiología. M.S.P.N.
Especialista Universitario en Medicina Legal - UBA -
Docente Adscripto Medicina Legal y Toxicología UBA
Ex Profesor Auxiliar Medicina Legal - Universidad Católica Argentina
Ex Docente de Medicina Universidad Salvador.
Médico Forense - Suprema Corte de Justicia Buenos Aires - Departamento Judicial Mar del Plata.