En el glosario de endodoncia donde se definen los términos (7ma edición, 2003) publicados por la Asociación Americana de Endodoncia, el término “perforación” se entiende como: “la comunicación mecánica o patológica entre el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente " . Dentro de esta explicación existe una lista casi sin fin de las situaciones clínicas donde esta “comunicación aberrante” puede conducir al tratamiento de conducto, al retratamiento, la cirugía correctiva y/o la extracción. En vista de los avances técnicos en odontología de los últimos 20 años, y específicamente en la disciplina de endodoncia, simular restauraciones complejas, crear barreras, y sellar estas comunicaciones son ahora opciones de tratamiento con un cierto grado de previsibilidad.

Las situaciones patológicas (tales como reabsorción de la raíz) por un lado o la perforación mecánica  iatrogénica, es una desgracia procesal que puede ocurrirle a cualquier dentista que realice el tratamiento endodóntico. Desde el dentista inexperto, recientemente graduado que encuentra simplemente un compartimiento calcificado de la pulpa y no tiene ningún libro de textos tradicional con “puntos de referencia” para guiarlos a los orificios del conducto al endodoncista experimentado que por ejemplo puede perforar la pared del canal en el tercio apical en el momento de tratar de liberar una lima de instrumental rotatorio fracturada, es decir, cuanto más difícil pueda ser el caso, más alta es la incidencia de que puedan presentarse dificultades.

Abordar el problema es más fácil si se analiza en partes: el paciente, el sistema de conductos radiculares, y la perforación. El manejo del paciente incluye el consentimiento informado sobre qué sucedió e informar sobre las opciones del tratamiento. Quizás la remisión a un especialista sería la mejor opción en beneficio del paciente o tal vez, el paciente puede preferir la extracción dentaria, y un  plan para un reemplazo protético.

Desarrollo

En términos más generales, cuanto más rápidamente pueda ser sellada la perforación, mejor será el pronóstico. Idealmente, si el tratamiento se realiza debajo de un microscopio quirúrgico y de una goma dique, y todos los materiales necesarios para la reparación están disponibles, nos posibilita corregir el defecto en la misma cita. Alternativamente, si éste no es el caso según lo resumido, lo principal para el paciente y el clínico a fin de promover la curación es mantener las bacterias lejos de contaminar la perforación al grado más alto posible desde el momento que se produce al momento de la reparación. El sellado coronario entre las visitas es crítico.

El sistema de conductos, la pulpa inflamada o necrótica que era la razón por la que el diente fue abordado, aún necesitan ser tratados. Dependiendo del caso, puede ser más eficiente  tapar la perforación con una  barrera de material, y después terminar la terapia endodóntica… dejando el manejo de la perforación como paso final en esa cita. En otros casos, puede ser mejor terminar la pulpectomía, colocar una preparación del hidróxido de calcio en el sistema de conductos, y después ocuparse de la perforación como la prioridad. En una segunda visita, la terapia endodóntica puede ser terminada.

El advenimiento de materiales recientes ha facilitado el tratamiento de perforaciones en  un grado significativo. La colocación en la herida de un apósito de colágeno sintético, tal como Neocote (Citagenix Inc.Lava, QC), permite la reparación del sitio de la perforación, y proporciona una matriz para colocar el material restaurativo. El material para la reparación de la raíz, el agregado de trióxido mineral ( ProRoot)  ha demostrado en estudios numerosos que permite perceptiblemente menos filtración marginal, mejor adaptación a las paredes de los conductos, menos migración bacteriana y formación de nuevo cemento sobre superficie de la raíz restaurada. El MTA blanco ,coloreado similar al diente, se ha desarrollado para el uso en los dientes anteriores donde la estética puede ser una preocupación. El componente del polvo se mezcla con agua estéril, y se genera un sistema inicial en aproximadamente cinco minutos. El ajuste completo se produce en un período de cuatro a ocho horas. La colocación del MTA en un sitio específico se ha hecho más fácil con el desarrollo de los portadores del MTA de Dovgan (Quality Aspirators, Duncanville, TX), disponible en tres diámetros diferentes, y uno que era flexible a fin de adaptarse y tener ajuste en la furcación o lograr un espacio en el conducto.

Las localizaciones más comunes en donde ocurren las perforaciones son:  a través de la pared externa de la raíz durante el acceso, el piso de la furcación en molares al buscar  el orificio de entrada de alguno de los conductos, progresando en línea recta en una raíz curva una vez en el conducto, y al ensanchar el canal para crear un espacio para perno.

Acceso 

Durante el acceso en un diente con una dirección mesiodistal estrecha, la fresa se puede dirigir levemente fuera de línea y a pesar de todo a la pared exterior de la raíz. En un caso como este, la perforación se puede sellar con una barrera, y el acceso puede ser corregido. El sistema de conductos se puede entonces tratar de la manera usual, con la colocación de Neocote en el sitio de la perforación y sellado con el MTA en el final del tratamiento. El MTA se  fijará hasta el momento en que el paciente vuelva para la cita de la restauración definitiva.

Furcación

Buscar un orificio de entrada de un canal en el piso de la cámara pulpar de los molares puede conducir a las perforaciones en el área de la furcación. Una vez que se hayan tratado los sistemas de conductos radiculares, el paso final será colocar la barrera para una matriz, y será sellada con el material de  reparación de la raíz. En algunos casos particulares, puede ser mejor localizar los canales y colocar el hidróxido de calcio  para dejar el componente endodóntico bajo control. El sitio de la perforación se puede entonces limpiar, colocar el  Neocote para formar una matriz, y después se cierra el acceso con MTA . En la cita siguiente, el MTA se fija permanentemente, y la terapia endodóntica se puede terminar sin el riesgo de eliminar el MTA.

Perder la curva

Con el advenimiento de las limas manejadas con instrumental rotatorio, el tratamiento  terminado más rápidamente pueden ser positivo. Sin embargo, con la  velocidad viene un  aumento del riesgo de los problemas, donde el instrumento  progresa derecho siendo que las curvas del canal pueden resultar en contacto con la pared de la raíz, el ligamento y el hueso apical o radicular. El uso del portador de Dovgan es el más ventajoso en un caso como este, donde el acceso a medio camino de la raíz requiere los instrumentos de diámetro muy estrecho y la colocación de precisión. Porque el material del MTA se elimina fácilmente hasta que se ha fijado, sellar la perforación sería la prioridad en la primera cita. La terapia de endodoncia sería terminada en la segunda cita.

Limpiar las paredes

La preparación coronaria del espacio o  preparación para perno puede conducir a una perforación. La anatomía de la raíz, en la visión representativa allí es donde a menudo existe una concavidad sutil de la raíz distal en el lado mesial (de la  furcación). El señalar por medio de luces la porción coronaria puede ayudar a localizar esta superficie cóncava. Ensanchar el espacio para una preparación para perno puede perforar esta superficie y repentinamente nos vamos a encontrar con la hemorragia en el espacio del canal, cuando esto se presenta ,podemos poner una barrera compresible suave (de Neocote) en el defecto. El tratamiento del canal se puede realizar, con la obturación acabando apenas apical al defecto. Después de sustituir, el MTA se puede colocar para obturar  el tercio coronal del canal -- incluyendo el sitio de la perforación -- hasta el piso de la cámara.

Conclusiones

Utilizando un material de reparación con mayor éxito clínico e histológico que antes, en conjunto con la ampliación, la iluminación con fibra óptica, y el uso de los instrumentos de  precisión para la colocación, se ha ampliado el panorama acerca de qué se puede tratar y restaurar para una función completa en la dentición natural de un paciente.