Tratamiento inicial en IC: ¿IECA o Bisoprolol?

Introducción

Las recomendaciones actuales sobre la insuficiencia cardíaca sugieren iniciar el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora (IECA) seguido luego de un agente beta bloqueante (BB). Este ordenamiento secuencial se debería a que los beneficios conferidos por los IECA fueron documentados antes que los obtenidos con los BB. Este enfoque terapéutico no se cumple adecuadamente y en muchos casos los pacientes toman un solo fármaco durante un tiempo muy prolongado antes de recibir el segundo que en general es administrado a dosis subóptimas. También ocurre que con ambos medicamentos no se llegue a la dosis óptima indicada por las recomendaciones de la AHA y del ACC.

Tampoco está adecuadamente establecido cuál es el agente que administrado en primer término es más beneficioso. En la IC el sistema simpático se activa en una etapa más precoz que el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por su parte, los BB inhiben en forma efectiva la activación del sistema simpático y también al sistema renina-angiotensina-aldosterona, pero los IECA tienen un efecto simpático inhibidor menos pronunciado.
La muerte súbita es una de las complicaciones más importantes en la etapa precoz de la IC y si bien la experiencia con los IECA en este aspecto es limitada, los BB han probado ser efectivos.

En resumen, no hay suficiente información que determine en que orden se indicarán los BB y los IECA. Este fue el objetivo del CIBIS III en el cual se comparó el efecto sobre la mortalidad y la hospitalización de la monoterapia con bisoprolol o enalapril durante 6 meses, seguida por la combinación de ambos durante 6 a 24 meses.

Métodos

El estudio CIBIS III es un estudio multicéntrico, prospectivo aleatorio abierto, con evaluación ciega de los criterios de valoración finales sobre dos grupos paralelos. Fue realizado en 128 centros de 18 países europeos. Los tratamientos se iniciaron con (1,25 mg/día) o enalapril (2,5 mg/c/12hs). En todos los casos se fue ajustando progresivamente la dosis hasta alcanzar 10 mg/día de bisoprolol y 10 mg/c/12 hs para el enalapril. La fase de ajuste fue seguida de un período máximo de mantenimiento de 16 semanas para el grupo bisoprolol y de 22 semanas para el grupo enalapril. Cuando se inició la etapa combinada, el segundo agente fue ajustado progresivamente en forma similar a la adoptada con