Traumatismo abdominal

El traumatismo abdominal contuso es causa de morbimortalidad en todos los grupos etarios. El diagnóstico de la patología intraabodminal grave resultante suele ser difícil. Muchas lesiones pueden no manifestarse durante la evaluación inicial y el período de tratamiento. Los mecanismos de lesión suelen ser la consecuencia de otras lesiones asociadas que pueden alejar la atención del médico de las patologías intraabodminales que ponen en riesgo la vida.

Fisiopatología

Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden ser clasificadas de acuerdo con dos mecanismos de producción principales: fuerzas de compresión y fuerzas de desaceleración.

Las fuerzas de compresión pueden provenir de golpes directos o compresiones externas contra un objeto fijo (cinturón, columna vertebral). Más comúnmente, estas fuerzas compresivas causan desgarros y hematomas subcapsulares en las vísceras sólidas. También pueden deformar los órganos huecos y aumentar en forma transitoria la presión intraluminal, provocando su ruptura. Este aumento transitorio de la presión es un mecanismo frecuente que interviene en el traumatismo cerrado del intestino delgado.

Las fuerzas de desaceleración causan estiramiento y cortes lineales que se hallan entre objetos libres y fijos. Estas fuerzas de corte longitudinales tienden a romper las estructuras de soporte en la unión entre los segmentos libres y los fijos. Las lesiones por desaceleración clásicas son el desgarro hepático, a lo largo del ligamento redondo y la lesión de la íntima de las arterias renales. Como las asas intestinales pasan por las uniones, como resultado de la lesión de los vasos esplácnicos pueden producirse trombosis y desgarros mesentéricos.

El hígado y el bazo son los órganos afectados con mayor frecuencia, aunque los informes varían. Le siguen en frecuencia los intestinos delgado y grueso. Estudios recientes muestran mayor número de lesiones hepáticas, lo que es atribuido por los autores la mayor cantidad de lesiones diagnosticadas por el uso de la tomografía computariza.

Su frecuencia y la mortalidad resultante varían según las fuentes consultadas.

Historia

-Comienza con la evaluación y la resucitación.
-En general, no se obtiene una historia detallada hasta que se ha recuperado al paciente de las lesiones que ponen en riesgo su vida. Sin embargo, dicen los autores, para hacer una mejor predicción del tipo de lesión y su peligro potencial es importante recabar el mecanismo lesional de los testigos, los paramédicos o la policía.
-La utilización de la regla nemotécnica AMPLE es útil para recordar los elementos clave de la historia.

A (del inglés Allergia)
M (del inglés: medicaments)
P (del inglés: past medical history)
L (de Last [último] comida u otra ingesta)
E (del inglés: Events, sucesos causantes)

-El antecedente de hipotensión fuera del hospital es un predictor de otras lesiones intraabdominales importantes. Aún si el paciente llega normotenso, se lo debe considerar como de mayor riesgo.

Examen físico

Inicia
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-Al examen y resucitación iniciales le sigue el examen secundario del abdomen.
-Si hay lesiones que ponen en riesgo la vida, postergar el examen secundario hasta que el paciente esté estabilizado.
-También se presentan víctimas de traumas contusos con un abdomen sin signos importantes en la presentación inicial. Muchas lesiones están ocultas al principio y se manifiestan más tarde. El examen seriado frecuente, junto con los estudios diagnósticos apropiados (TC abdominal y ecografía a la cabecera del enfermo) son esenciales en cualquier paciente con un mecanismo de lesión significativo.

Inspección

-Examinar el abdomen para determinar la presencia de signos externos de lesión. Buscar abrasiones o zonas equimóticas.
-Detectar lesiones predictoras de trauma intraabdominal potencial (abrasiones por cinturón, contusiones por el volante). En muchos estudios, el cinturón está relacionado con la ruptura del intestino delgado y mayor incidencia de lesiones intraabdominales.
-Observar el tipo de respiración, dado que la respiración abdominal puede reflejar lesiones de la médula espinal. Buscar distensión y cualquier despigmentación.
-En un paciente con lesiones abdominales contusas, la bradicardia puede indicar la presencia de sangre libre en el peritoneo.
- El signo de Cullen (equimosis periumbilical) puede indicar hemorragia retroperitoneal; sin embargo, este síntoma suele aparecer luego de varias horas. La coloración y edema del flanco despierta la sospecha de lesión retroperitoneal.
-La inspección de los genitales y el periné permite descubrir lesiones de los tejidos blandos, sangrado y hematoma.

Palpación

-Palpar todo el abdomen mientras se evalúa la respuesta del paciente. Detectar tumoraciones anormales, dolor y deformaciones.
-Un tumor consistente puede indicar hemorragia intraabdominal. La crepitación y la inestabilidad de la parte inferior de la caja torácica indican posible lesiones esplénica o hepática por la fractura de las costillas inferiores.
-La inestabilidad de la pelvis indica lesión en el tracto urinario inferior como así hematoma pélvico y retroperitoneal. Las fracturas expuestas de la pelvis ocasionan una mortalidad superior al 50%.
- El tacto rectal y vaginal bimanual permite identificar lesiones y hemorragias.
-El examen de la sensibilidad toracoabdominal permite evaluar posibles lesiones de la médula espinal, las cuales pueden interferir con la evaluación correcta del abdomen por disminución o abolición del dolor. 
- La distensión abdominal puede provenir de la dilatación gástrica secundaria a la ventilación asistida o la ingestión de aire. 
- Los signos de peritonitis de aparición rápida luego del trauma indican pérdida del contenido intestinal. La peritonitis por hemorragia intraabdominal puede aparecer varias horas después.

Percusión

-El dolor a la percusión es un signo peritoneal.
-El dolor obliga a profundizar la evaluación y a la interconsulta con el cirujano.

Auscultación

-Los soplos abdominales pueden indicar lesión vascular o fístula arteriovenosa traumática.
-Durante la auscultación, palpar con suavidad el abdomen y observar las reacciones del paciente.

Causas

-Las causas más comunes de trauma abdominal contuso se deben a accidentes entre automotores y de automotores contra peatones.
-Otras etiologías comunes son las caídas y los accidentes industriales o por actividades recreativas.

Estudios de laboratorio

-En la actualidad, la evaluación de laboratorio de las víctimas de trauma es un tema de discusión muy importante. En general, se recomiendan análisis de glucemia, recuento de leucocitos, amilasa sérica, análisis de orina, coagulación, compatibilización sanguínea, gases arteriales, dosaje de etanol y drogas en sangre y, test de embarazo (para mujeres en edad fértil).

Hemograma completo

-La hemoglobina y el hematocrito normales no descartan una hemorragia importante. Los pacientes pierden sangre entera. Hasta que el volumen sanguíneo es reemplazado por la solución de cristaloides o aparecen los efectos hormonales (ACTH, aldosterona, hormona antidiurética) y el relleno capilar, la anemia no se hace evidente. No dejar de indicar la transfusión en pacientes con hematocritos relativamente normales (<30%) pero con signos clínicos de shock, lesiones graves (fractura expuesta de pelvis) o, pérdida de sangre significativa en curso.
-Hacer transfusión de plaquetas para los pacientes con trombocitopenia (plaquetas <50.000/mL) o hemorragia en curso.
-Realizar análisis diagnósticos rápidos a la cabecera del enfermo (hemoglobina, hematocrito), los que permiten identificar a los pacientes con pérdidas importantes de volumen y hemodilución. La anemia informada por los gases en sangre también permite hacer el diagnóstico de anemia.
-Algunos estudios han correlacionado hematocrito iniciales bajos (<30%) con lesiones graves.

Ionograma

-En la actualidad, se cuestiona la utilidad de este análisis. La mayoría de las víctimas de traumas son menores de 40 años y raramente están bajo tratamientos que puedan alterar los electrolitos (diuréticos, potasio).
-La conducta más prudente, teniendo en cuenta los costos, es su indicación en forma selectiva (pacientes medicados, con náuseas o vómitos, disritmias o antecedentes de insuficiencia renal u otras enfermedades crónicas asociadas con desequilibrio electrolítico).
- Si no se analizan los gases en forma sistemática pueden determinarse la glucemia y el nivel de dióxido de carbono. 
- La glucemia a la cabecera del enfermo con tiras reactivas está indicada en pacientes con alteración del estado mental o del conciencia.

Estudios de función hepática

-Los estudios de función hepática pueden ser útiles aunque pueden estar alterados por otras razones, como el abuso de alcohol.
-Un estudio demostró que el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) o la alanino aminotransferasa (ALT) por encima de las 130 U corresponde a una lesión hepática importante.
-La LDH y la bilirrubinemia no son indicadores específicos de trauma hepático.

Amilasa

- No hay acuerdo sobre su importancia en el trauma abdominal cerrado.
- Muchos estudios han comprobado que el aumento inicial de la amilasa no es sensible ni específico en la lesión pancreática; sin embargo, su elevación a las 3-6 horas del trauma tiene más relación con la lesión del páncreas.
-Aunque ciertas lesiones pancreáticas pueden pasar desapercibidas en la TC realizada inmediatamente después del trauma, aparecen en las TC de las 36-48 horas.

Análisis de orina

-El análisis de orina está indicado en los traumatismos de abdomen y/o flanco, hematuria macroscópica, hematuria microscópica acompañada de hipotensión, y un mecanismos de desaceleración importante.
- Realizare un urograma excretor por pielografía intravenosa o TC con contraste intravenoso.
- La hematuria macroscópica es indicación de cistografía y pielografía intravenosa o TC abdominal con contraste.

-Test de embarazo a todas las mujeres en edad fértil.

Coagulograma

-El costo efectividad de hacer el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina al ingreso, en forma sistemática, es cuestionable.
-Hacer estos estudios en pacientes con discrasias sanguíneas, problemas de síntesis como la cirrosis o anticoagulados.

Determinación del tipo de sangre y pruebas de compatibilidad sanguínea

-Determinar el tipo de sangre al ingreso ahorra tiempo en las pruebas de compatibilidad. 
- Realizar un set de pruebas de compatibilidad mínimo (4-6 unidades) en los pacientes con evidencia de lesión abdominal e inestabilidad hemodinámica. 
- Hasta la obtención de las pruebas de compatibilidad, utilizar sangre O-Rh negativo el tipo específico.

Análisis de gases en sangre

-Puede brindar información importante en las víctimas de traumas graves. Además de la información sobre oxigenación (PO2, SaO2) y ventilación, este análisis
-Realizado al ingresar al hospital permite detectar la acidosis metabólica secundaria a la acidosis láctica que acompaña al shock.
-Un déficit moderado de bases (más de 5 mEq) indica la necesidad de una resucitación intensiva y la determinación de la etiología.
-Mejorar la oxigenación asegurando una SaO2 adecuada (>90%) y un buen relleno capilar con soluciones de cristaloides y, en algunos casos, sangre. El análisis de gases en sangre informa la hemoglobina total más rápido que el hemograma.

Dosaje de drogas y alcohol

-Especialmente en pacientes con trastornos de la conciencia.
-Análisis del aliento o sangre para cuantificar la alcoholemia.

Estudios por imágenes

-Sonograma abdominal focalizado en el trauma (FAST)

-La ecografía a la cabecera del enfermo en forma de FAST, un método no invasivo utilizado en Europa durante más de 10 años y con gran aceptación actual en Estados Unidos. Su certeza diagnóstica es igual a la del lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y permite la evaluación rápida del hemoperitoneo. Es operador dependiente pero algunos estudio demostraron que aún los ecografistas noveles pueden identificar líquido intraabdominal libre, especialmente si supera los 500 mL.
-En el paciente con trauma abdominal cerrado aislado y lesiones multisistémicas, la ecografía a la cabecera del enfermo realizada por un sonografista experimentado puede identificar rápidamente el líquido peritoneal libre. La sensibilidad para las lesiones órganos sólidos es moderada en la mayoría de los estudios. No es útil para lesiones de vísceras huecas pero, en estos casos, puede identificar el líquido libre. La FAST está indicado en pacientes con dolor persistente o signos peritoneales, como complemento de la TC, el LPD o la exploración.
- FAST consiste en la visualización del pericardio (desde una vista subxifoidea), los espacios esplenorrenal o hepatorrenal (bolsa de Morison o receso hepatorrenal), las goteras paracólicas y el fondo de saco de Douglas. La primera vista es la más sensible, independientemente de la etiología del líquido.
-El líquido libre, que en el contexto de un trauma abdominal suele considerarse sangre, aparece como una banda negra. El líquido libre en un paciente hemodinámicamente inestable indica la necesidad de una laparotomía de emergencia. En el paciente estable, es útil la TC. 
-La sensibilidad y especificidad de estos estudios oscila entre el 85% y el 95%.

Tomografía computarizada

-Aunque la TC es cara y tarda un tiempo en realizarse, en general brinda imágenes más detalladas de la patología traumática y ayuda a elegir la intervención quirúrgica.
- Hacer la TC solo en pacientes con estabilidad hemodinámica. Durante la realización de la TC, deben monitorearse los signos vitales para la detección inmediata de la descompensación. 
- La TC puede pasar por alto lesiones del diafragma y perforaciones gastrointestinales, en especial cuando se realiza inmediatamente después de producida la lesión. Es posible que la TC no detecte las lesiones pancreáticas pero sí lo hace en las sucesivas TC realizadas en los pacientes de alto riesgo. Para algunos pacientes, la colangiopancreatografía retrógrada puede complementar la TC para descartar lesiones de los conductos.
-La ventaja principal de la TC es su g