Resumen: Ascitis y síndrome hepatorrenal

Aunque la ascitis puede ser la manifestación de diversas enfermedades como neoplasias, insuficiencia cardíaca, pancreatitis, tuberculosis, hipotiroidismo y otras causas más raras, en el 75% de los casos es secundaria a la cirrosis. El 50% de los pacientes con cirrosis compensada (que nunca han presentado complicaciones), dice la autora, desarrollará ascitis durante los 10 siguientes años posteriores al diagnóstico, siendo la ascitis la complicación más frecuente de la cirrosis. Por otra parte, agrega, la mediana de supervivencia de los pacientes con ascitis es de unos 2 a 2,3 años; por lo que todo paciente con ascitis debe ser considerado un candidato potencial a trasplante hepático.

Clasificación de la ascitis

Ascitis no complicada

Es la ascitis no infectada, no refractaria y sin síndrome hepatorrenal. Se distinguen 3 grados:

Grado 1: ascitis mínima que solo se detecta por ecografía. No precisa tratamiento, si bien se recomienda reducir la ingesta de sodio, pero si, hacer un control evolutivo, ya que el paciente puede desarrollar ascitis más importante.

Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensión abdominal moderada. Se trata con restricción de sodio y diuréticos.

Grado 3: ascitis severa que se manifiesta por distensión abdominal importante a tensión. Precisa tratamiento con restricción de sodio, diuréticos y paracentesis evacuadora. Cada uno de estos grades se puede acompañar o no de edemas en las extremidades inferiores

Ascitis refractaria

El Club lnternacional de la ascitis caracterizó dos subtipos diferentes de ascitis refractaria: La ascitis resistente al tratamiento diurético y la ascitis intratable con diuréticos:

Ascitis resistente al tratamiento diurético: aquella que no se consigue eliminar o que es seguida por una ascitis tensa antes de las 4 semanas, a pesar de que el paciente esté recibiendo una dieta sin sal (50
mEq/dia) y tratamiento diurético a dosis máximas (400 mg de espironolactona y 100 mg de furosemida).

Ascitis intratable: aquella en la cual el paciente presenta complicaciones inducidas por el tratamiento diurético, lo que impide administrar las dosis necesarias para la resolución de la ascitis.

Valoración general

En la evaluación general inicial del paciente cirrótico con ascitis, además de la historia clínica y la exploración física, debe realizarse una ecografía y una paracentesis diagnóstica, ionograma, estudios de función renal (urea o BUN y creatinina) concentración urinaria de sodio y hepatograma.

Según expresa la autora, esta evacuación general permite: 1) clasificar adecuadamente los diferentes tipos de ascitis, 2) determinar el tratamiento adecuado, y 3) establecer el pronóstico y, en consecuencia, la posible indicacidn de trasplante hepático.
El perfil hepático es necesario para determinar la puntuación de Child-Pugh del paciente, la cual gradúa la insuficiencia hepática, tiene un significado pronóstico importante  y es útil para la toma de decisiones, como la indicación de trasplante hepático o la colocación de una derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI o DPPI).
El BUN o urea y la creatinina permiten estimar de forma indirecta el filtrado glomerular. El sodio plasmático define la presencia de hiponatremia con las implicaciones en el tratamiento y el pronóstico que ello supone. La excreción urinaria de sodio es una herramienta útil para la dosificación del tratamiento diurético y también tiene significado pronóstico.

Paracentesis diagnóstica

La autora recuerda que en la evaluación inicial del paciente cirrótico con ascitis, la paracentesis es útil para:

1) excluir otras causas de ascitis distintas de la cirrosis

2) descartar la presencia de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (neutrófilos > 250/mm3 sin otra causa como pancreatitis o hemoperitoneo, cultivo del liquido positivo; puede ser asintomática),

De acuerdo con la autora, en todo paciente cirrótico la paracentesis diagnóstica debe realizarse:

1) en la primera descompensación ascítica,

2) en cada ingreso hospitalario en que presente ascitis, y

3) ante la menor sospecha de PBE. Se ha recomendado que en los pacientes con ascitis refractaria en programa de paracentesis evacuadora solo debe realizarse un recuento de neutrófilos en líquido ascitico para descartar una PBE asintomática.

Pronóstico

La evaluación del pronóstico de los pacientes con ascitis es importante para la adecuada toma de decisiones terapéuticas, en especial el trasplante hepático. En la actualidad, prosigue la autora, se sabe que el pronóstico de los pacientes con ascitis no solo depende de la intensidad de la insuficiencia hepática sino también del grado de deterioro de la hemodinámica sistémica y de la función renal. El mejor método disponible para la evaluación de la insuficiencia hepática es la clasificación de Child-Pugh. El antecedente de complicaciones de la cirrosis hepática como son la encefalopatía hepática, la hemorragia digestiva o la PBE, también se asocia a un mal pronóstico. En cuanto a los parámetros que evalúan la hemodinámica sistémica y la función renal, se destacan por su significado pronóstico el clearence de agua libre, la presión ar-terial media, el sodio sérico, el sodio urinario, la presencia de ascitis refractaria y la insuficiencia renal.

Recientemente, agrega, se ha descrito un modelo pronóstico denominado MELD que es el que actualmente usa la UNOS (United Network for Organ Sharing: Red Norteamericana para la Asignación de Órganos) para la asignación de hígados a los pacientes en lista de espera de trasplante hepático. Este sistema utiliza 3 variables, la bilirrubina, la creatinina y el INR. Fue descrito inicialmente para predecir la supervivencia en los pacientes sometidos a la colocación de una derivación percutánea portosistémica intrahepática (TIPS). Posteriormente fue validado para estimar la supervivencia en los pacientes con hepatopatía crónica y ha demostrado tener valor pronóstico para predecir la supervivencia a los 3 meses en este grupo de pacientes.

Trasplante hepático

La autora sostiene que, como regla general, el trasplante hepático debe considerarse en todo paciente cirrótico con ascitis, sin contraindicaciones, y con alguno de los parámetros de mal pronóstico descritos anteriormente.

Tratamiento de la ascitis moderada

1) No requiere internación.

2) Crear un balance neto de Na negativo (la excreción supera la ingesta) para eliminar líquido intraabdominal: restricción de sodio y diuréticos (aumento de la excreción)

3) Reposo en cama. En este momento no se recomienda, ya que a pesar de que la bipedestación activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático y disminución del filtrado glomerular, de la excreción de Na y de la respuesta a los diuréticos de asa, no se ha demostrado que el reposo en cama mejore la eficacia del tratamiento médico.

4) Restricción de Na: favorece el ba-lance negativo de Na y facilita la desaparición de la ascitis y los edemas. Este argumento está apoyado por la observación clínica frecuente de que el tratamiento de la ascitis es más difícil en los pacientes que no cumplen una dieta pobre en sodio.

Estos pacientes suelen requerir dosis más altas de diuréticos para conseguir la resolución de la ascitis y reingresan en el hospital con mayor frecuencia a causa de la reaparición de ascitis en comparación con los pacientes que realizan dieta hiposódica. Aproximadamente el 10-20% de los cirróticos con ascitis excretan espontáneamente cantidades elevadas de sodio por la orina (>50 mEq/día). En estos pacientes, la ascitis puede controlase simplemente reduciendo el contenido de sodio de la dieta. Cuando la retención de sodio es moderada o intensa, la dieta hiposódica no es suficiente para conseguir un balance negativo de sodio, pero puede disminuir la acumulación de líquido.

Por estos motivos, informa la autora, se recomienda restringir la ingestión de sodio en la dieta a 50-88 mmol al día (1-2 gr de cloruro de sodio/dia) para facilitar la eliminación de la ascitis y retrasar la reacumulación de liquido tras dicha eliminación. Aunque existen pacientes que necesitarían una mayor restricción salina, hay que tener en cuenta que las dietas con una restricción más estricta de sodio (<40 mmol/dla) son difíciles de cumplir y pueden empeorar el estado nutricional del paciente.

Diuréticos

Los diuréticos eliminan el exceso de líquido extracelular presente en forma de ascitis y edema mediante el aumento de la excreción renal de sodio, lo que conduce a un balance negativo de sodio, Los diuréticos utilizados con mayor frecuencia en los pacientes cirróticos con ascitis son los antagonistas de la aldosterona, principalmente espironolactona y canreonato potásico, fármacos que antagonizan selectivamente la acción de la aldosterona en el túbulo colector renal, y los diuréticos de asa, especialmente la furosemida, que inhiben la reabsorción de cloro y sodio en la rama ascendente del asa de Henle, pero carecen de acción en la nefrona distal (túbulos dis-tal y colector).

El tratamiento con espironolactona en los pacientes cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal va seguido de una buena respuesta natriurética en la mayoría de pacientes y contrariamente a lo que se esperaría de su potencia natriurética especifica, la espironolactona es más eficaz que la furosemida en estos pacientes.

Existen pocos estudios aleatorios que comparen la eficacia de los distintos fármacos diuréticos en el tratamiento de la ascitis. En los pacientes cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal, la espironolactona, en dosis de 150 mg/día (que se aumentó a 300 mg/día cuando no hubo respuesta), resultó más eficaz que el diurético de asa furosemida en dosis de 80 mg/día (que se aumentó a 160 mg/día en ausencia de respuesta) (90% de respuesta con espironolactona versus 50% con furosemida). Por tanto, los antagonistas de la aldosterona se consideran los diuréticos de elección en el tratamiento de la ascitis cirrótica. Su efecto farmacológico no se observa hasta 24-48 horas después de la administración del fármaco.

Su reabsorción se ve favorecida por la presencia de alimentos, por lo que debe admi-nistrarse después de las comidas. La dosis inicial es de 100-200 mg/día y la dosis efectiva de espironolactona depende de la concentración plasmática de aldosterona. Los pacientes con cifras de aldosterona en plasma moderadamente aumentadas requieren dosis bajas (100-150 mg/dia), pero puede ser necesario administrar cantidades de hasta 400 mg/dia para antagonizar el efecto tubular de la aldosterona en los casos de hiperaldosteronismo intenso. Como mencionamos anteriormente, la furosemida no debe administrarse como droga única. Sin embargo, puede asociarse a la espironolactona. La dosis inicial de furosemida es de 20-40 mg/día, siendo la dosis máxima de 160 mg/día. El comienzo de su acción es extremadamente rápido (en el plazo de 30 minutos, a partir de su administración oral), los efectos máximos ocurren en 1 a 2 horas y la mayor parte de la actividad natriurética finaliza en 3 a 4 horas.

Tratamiento de mantenimiento

Una vez que se ha eliminado la ascitis, hay que ajustar el tratamiento diurético para mantener al paciente sin o con mínima ascitis: la dosis de diuréticos de-be reducirse paulatinamente, manteniendo la restricción de la ingesta de sodio. Si con esta pauta el paciente se mantiene sin ascitis consideramos que el paciente puede aumentar el contenido de sodio de la dieta.

Monitorización del tratamiento diurético

Los pacientes deben evaluarse inicialmente al cabo de 5-7 días para ajustar la dosis de diuréticos según la respuesta obtenida. Se evaluará la respuesta al tratamiento diurético mediante la monitorización del peso del paciente y la determinación de la excreción urinaria de sodio (esta permite valorar mejor el efecto de los diuréticos). El objetivo del tratamiento diurético ha de ser el de alcanzar una pérdida de pe-so de 500 g/día en los pacientes sin edema o con edema grado 1, o más (de hasta 1 kg/día) en los pacientes con edema grado 2 y 3. La dosis terapéutica ha de incrementarse si la respuesta (evaluada a los 5-7 días de tratamiento) es insatisfactoria o reducirse si la pérdida de peso es excesiva.

El desarrollo de complicaciones renales se evalúa mediante la determinación frecuente (cada 3-5 días) de la creatinina, la urea y el ionograma plasmático. El seguimiento periódico de estos parámetros está especialmente indicado en los pacientes no respondedores. Además, la determinación de la natriuresis debe realizarse en los pacientes que no responden al tratamiento diurético para identificar a los pacientes que no cumplen la dieta hiposódica.

Ascitis Tensa

El tratamiento de la ascitis con diuréticos obliga a ajustar las dosis de dichos fármacos con el fin de conseguir pérdidas no superiores a 0,5 kg/dia, o de 1 kg/día en los casos en que el paciente presente edemas periféricos. 34,33 Por lo tanto, el tratamiento de la ascitis tensa mediante diuréticos comporta estancias hospitalarias muy prolongadas, por eso actualmente el tratamiento de elección de la ascitis tensa es la paracentesis evacuadora total. Está bien demostrado, dice la autora, que las paracentesis mayores de 5 litros deben ser seguidas de reposición de volumen plasmático con albúmina, para evitar el desarrollo de disfunción circulatoria post paracentesis. Dicha alteración se asocia a un mayor número de complicaciones (insuficiencia renal, hiponatremia) y a una menor supervivencia. Si la paracentesis es inferior a 5 litros pare-ce racional