La hipertensión se complica con eclampsia-preeclampsia en el 9% aproximadamente de todos los embarazos, siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.  De acuerdo con ciertas hipótesis, la hipertensión gestacional es simplemente un estadío temprano o leve de la preeclampsia, que precede quizás al compromiso renal y la consecuente proteinuria.

Algunas formas de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) fueron etiológicamente ligadas a preeclampsia, basadas en una similar alteración placentaria descripta como una implantación anormal y caracterizada por una falla en la diferenciación, invasión y remodelación de las arterias espiraladas por parte del trofoblasto.  Estas similitudes avalan la hipótesis que la preeclampsia y el RCIU secundario a insuficiencia placentaria, comparten la misma causa pero tienen diferentes manifestaciones clínicas.

En este estudio, comparamos las causas y los resultados perinatales asociados a estas condiciones obstétricas.  Todos los modelos de regresión incluyeron el estado socioeconómico de la locación donde se realizó el estudio.

Los recién nacidos con RCIU se dividieron en 4 subgrupos según la causa percibida o los factores de riesgo:  (1) RCIU asociado con el hábito de fumar, (2) RCIU asociado con desnutrición (definido como BMI <19,8 kg/m2 y/o hemoglobina <9 g/l), (3) RCIU secundario a preeclampsia o hipertensión gestacional, y (4) todo el resto de los RCIU sin malformaciones congénitas se consideraron RCIU sin causa aparente.
Se incluyeron en el análisis el peso al nacer y la edad gestacional para comparar los resultados de los grupos de preeclampsia e hipertensión gestacional.

Los resultados medidos fueron muerte fetal, parto pretérmino, días de internación del recién nacido en la unidad de terapia intensiva neonatal (UTIN) u otra unidad de terapia especial por 7 días o más (indicador de morbilidad neonatal severa) y muerte neonatal antes del alta hospitalaria. 

Se observaron los siguientes resultados:  la incidencia de preeclampsia fue 2,2% (0,5% asociada a RCIU) y la de hipertensión gestacional fue 7% (0,9% asociada a RCIU).  La incidencia total de RCIU fue 13,3%.  Además del 1,4% secundario a preeclampsia o hipertensión gestacional, el 1,1% de los casos de RCIU se asoció con el hábito de fumar, 2,7% con desnutrición, y 8,1% se clasificó como RCIU sin causa aparente.  La incidencia de RCIU entre las mujeres con preeclampsia fue de 22,2% y del 13% para aquellas con hipertensión gestacional.

¿Comparten los mismos factores de riesgo la preeclampsia y la hipertensión gestacional?

Tanto la hipertensión gestacional como la preeclampsia compartieron un gran número de factores de riesgo cuando se las comparó con el grupo control.  La diabetes, enfermedad renal o cardíaca, preeclampsia en embarazos previos, infección del tracto urinario, elevada edad materna, embarazo múltiple, o la obesidad aumentaron el riesgo de ambas condiciones hipertensivas.  El estado socioeconómico fue distribuido de forma similar.

El antecedente de recién nacidos grandes para su edad gestacional, cirugías y/o infecciones en el tracto reproductor y hemorragias ante parto, aumentaron el riesgo de hipertensión gestacional solamente.  Considerando la edad materna temprana (<16 años), la primiparidad permaneció como un factor de riesgo independiente para la preeclampsia, pero alejado para la hipertensión gestacional.  De manera interesante, el antecedente de enfermedad respiratoria crónica fue asociado independientemente con la preeclampsia pero no con la hipertensión gestacional.

¿Tienen los mismos resultados perinatales los embarazos complicados con preeclampsia e hipertensión gestacional?

Las mujeres con hipertensión gestacional tienen recién nacidos con un peso medio y una edad gestacional similar a aquellas del grupo de referencia.  Las mujeres con preeclampsia tienen una menor edad gestacional media de 37,5 semanas y un menor peso medio de 2.845 gr, con respecto a aquellas del grupo control y con las hipertensas.
La muerte fetal fue significativamente más alta en el grupo de la preeclampsia 2,2%, comparada tanto con la hipertensión gestacional (1,4%), como con el grupo control (0,9%).

La tasa de parto pretérmino en las mujeres con preeclampsia (27,4%) fue significativamente más alta que la de las mujeres del grupo de hipertensión gestacional (11%) o que las del grupo de referencia (8,8%).  Además, la tasa de parto inmaduro fue de 4,8% para la preeclampsia, más alta que la de la hipertensión gestacional (1,1%) y que la del grupo de referencia (1,6%).  Entre las mujeres con preeclampsia, el 74% de los partos pretérminos fueron por indicación médica, comparados con el 39% en las mujeres con hipertensión gestacional y 6,8% en el grupo de referencia.
Del mismo modo, también el grupo con preeclampsia tuvo la tasa más alta de muertes y de internación en la UTIN.

¿Comparten los mismos factores de riesgo la preeclampsia y el RCIU de origen desconocido?

Las madres con preeclampsia tenían en mayor medida el antecedente de diabetes, enfermedad renal o cardíaca, hipertensión crónica, preeclampsia previa, BMI >30 kg/cm2, infección del tracto urinario y extremos de edad materna, comparadas con las madres de RCIU.  Por el contrario, el RCIU de causa desconocida fue asociado con mayores tasas de bajo peso al nacer en los embarazos anteriores.  Ambas condiciones compartieron el factor de riesgo de la multiparidad o primiparidad.  El estado socioeconómico fue igual para los 3 grupos.

¿Tienen resultados perinatales similares los embarazos complicados con preeclampsia o RCIU de causa desconocida?

Como se esperaba, el peso medio al nacer para los recién nacidos con RCIU fue más bajo (2.556gr) que para el grupo con preeclampsia (2.845 gr).  Sin embargo, la edad gestacional fue menor para el grupo con preeclampsia (37,5 semanas), que en el grupo con RCIU (39,4 semanas).
El grupo con RCIU tuvo una tasa más baja de parto pretérmino (5,8%) que el grupo con preeclampsia (27,4%), y que el grupo de referencia (8,8%).  La tasa de parto inmaduro (<32 semanas) fue de 4,8% para las mujeres con preeclampsia, mucho más alta que los otros 2 grupos.  De los partos pretérminos del grupo de preeclampsia, 74% tuvieron indicación médica; por el contrario, el 59% de los pretérminos en el grupo de RCIU y el 71% de aquellos en el grupo de referencia, fueron a consecuencia del inicio de trabajo de parto en forma espontánea.

Luego de considerar al factor socioeconómico y a la locación del estudio, se observó que los recién nacidos de embarazos con preeclampsia tuvieron un riesgo considerablemente más alto de permanecer en la UTIN por más de 7 días, que aquellos nacidos de embarazos con RCIU.  Ambos grupos tuvieron una mortalidad elevada, pero el de preeclampsia tuvo un riesgo considerablemente mayor.  Como se esperaba, los resultados fueron peores para el grupo de RCIU severo de causa desconocida (peso al nacer <5° percentilo) con respecto a la muerte fetal o neonatal, permanencia en UTIN por 7 días o más.

Finalmente, comparamos los resultados perinatales entre los niños con RCIU secundario a preeclampsia, RCIU secundario a hipertensión gestacional y RCIU de causa desconocida.  Los niños con RCIU secundario a preeclampsia tuvieron el peso medio al nacer más bajo (2.164 gr); la menor edad gestacional media (37,5 semanas); el mayor índice de partos pretérminos (28,9%); el mayor riesgo de permanecer en UTIN 7 días o más; y la mayor mortalidad.

Resumiendo

Este trabajo estudió si la preeclampsia, la hipertensión gestacional, y el RCIU de causa desconocida (el tardío, a menudo asociado a insuficiencia placentaria), podrían estar relacionados al comparar sus factores de riesgo y sus resultados perinatales; en una gran base de datos recientemente recolectada de 4 poblaciones étnicas diferentes.  Encontramos similitudes entre preeclampsia e hipertensión gestacional, pero nuestros resultados sugieren que el RCIU de causa desconocida (por ejemplo, aquellos no asociados al tabaquismo, desnutrición, secundario a condiciones hipertensivas o malformaciones congénitas) es una entidad diferente de la preeclampsia.  Además, confirmamos que la preeclampsia es un riesgo mayor de morbilidad severa perinatal y mortalidad, pero la hipertensión gestacional sin proteinuria también aumenta el riesgo perinatal de manera independiente.

El antecedente de enfermedad renal o cardíaca, diabetes y preeclampsia, son factores de riesgo tanto para la hipertensión gestacional como para la preeclampsia, sugiriendo que las dos condiciones están relacionadas a cambios fisiopatológicos renales y/o alteraciones vasculares.  El sobrepeso puede predisponer para ambas condiciones durante gestaciones futuras.

Sin embargo, hay algunas diferencias:  la preeclampsia, pero no la hipertensión gestacional, estuvo asociada independientemente a la primiparidad mientras hubiera enfermedades respiratorias crónicas, de acuerdo con el riesgo aumentado de preeclampsia descripto entre las mujeres con asma.  El hábito de fumar durante el embarazo tiende a poseer un efecto protector de la preeclampsia, por un mecanismo que todavía se desconoce.
Además, se cree que a diferencia de la preeclampsia, la hipertensión gestacional podría estar asociada con infecciones del tracto reproductivo, hemorragias durante el embarazo, y el antecedente de cirugías del tracto reproductivo.

Como es bien sabido, la preeclampsia aumenta el riesgo de resultados perinatales severos, en su mayoría por su efecto en reducir el peso al nacer.  Sin embargo, de acuerdo con otro estudio multicéntrico reciente sobre embarazadas hipertensas sin proteinuria, la hipertensión gestacional por sí misma también aumenta el riesgo de muerte fetal, morbilidad neonatal severa y mortalidad.  Estos resultados deberían recordar a los médicos sobre la necesidad de una vigilancia estricta de las mujeres con hipertensión gestacional y que aunque hoy en día los partos pretérminos están asociados a buenos resultados, el gran costo de esta estrategia no podría evitarse.

La insuficiencia placentaria es reconocida como la causa más común de restricción del crecimiento fetal entre las mujeres clínicamente sanas, no fumadoras y con adecuado estado nutricional.  La insuficiencia placentaria podría ser el camino, para otras condiciones que afectan la estructura vascular de la placenta o la reducción del flujo sanguíneo hacia el feto, incluyendo las infecciones con citomegalovirus o toxoplasma, las cuales no siempre son clínicamente diagnosticadas durante el embarazo.

Si tuviéramos disponibilidad de información de laboratorio como por ejemplo marcadores biológicos de insuficiencia placentaria, podríamos haber excluido más mujeres sin evidencia de compromiso placentario del grupo de RCIU de causa desconocida, y al excluir a estos recién nacidos hubiésemos reducido la contribución de los niños “constitucionalmente pequeños” del grupo de RCIU.  Sin embargo, hay indudablemente varios recién nacidos incluidos en el grupo de RCIU sin causa aparente, que creemos que son pequeños constitucionalmente.  La razón de esta observación es que, el grupo de RCIU de causa desconocida, tiene una morbilidad y mortalidad considerablemente más alta que el grupo control; no podría ser el caso si nuestro grupo de RCIU estuviera diluido con varios niños constitucionalmente pequeños.

Notamos que la diabetes, enfermedad cardíaca, renal y la hipertensión crónica están altamente asociadas con la preeclampsia, pero no son factores de riesgo independientes para el RCIU de causa desconocida.
Se sugiere que el RCIU relacionada a insuficiencia placentaria y preeclampsia, comparten en algunos casos alteraciones placentarias como un origen en común.  Interesantemente, estudios recientes han investigado diferentes marcadores que podrían diferenciar estas 2 condiciones.  Se mostró que niveles urinarios de factores de crecimiento placentario son más bajos alrededor de 5 semanas antes que se manifieste la preeclampsia, pero esta reducción no se observó en mujeres destinadas a tener recién nacidos con restricción del crecimiento.

Como conclusión, la preeclampsia y la hipertensión gestacional parecen ser condiciones relacionadas, ambas incrementando el riesgo de morbimortalidad; por el contrario, la preeclampsia y el RCIU de causa desconocida parecen ser entidades independientes.  Esfuerzos futuros para caracterizarlos por medio de marcadores bioquímicos o genéticos, podrían contribuir a su mejor comprensión y consecuentemente, su prevención.

Aspectos destacados:

¿A qué pregunta responde este trabajo?
 Este trabajo nos muestra las diferentes causas y consecuencias de la restricción del crecimiento intrauterino, en relación con la preeclampsia y la hipertensión gestacional.

¿Qué aporta a lo que ya se conocía del tema?
 Habría que desarrollar en profundidad los marcadores bioquímicos como el factor de crecimiento placentario dosado en orina, como predictor de preeclampsia.

¿Cómo influye en mi práctica cotidiana?
 Podemos discernir entre los factores de riesgo y tratar de prevenir las consecuencias conociendo cómo actuarían en un terreno predispuesto.