Un estudio radiográfico con respecto a los efectos negativos de los pernos

La indicación principal para un perno es conservar el material para la reconstrucción de muñón de los dientes tratados endodónticamente que presentan sus coronas extremadamente dañadas. La  preparación del espacio para un perno implica un riesgo en la fase terapéutica ya que durante esta etapa pueden ocurrir accidentes (ej. perforaciones de la raíz.) .La colocación de un poste también aumenta el riesgo de la fractura de la raíz y de la falla del tratamiento,  especialmente cuando se realiza un ensanchamiento demasiado grande para ese poste.

Con respecto a la fractura de dientes tratados endodónticamente, se describe en la literatura, que la pérdida de humedad y la alteración de las características físicas, los hacen más susceptibles a fracturas, la mayoría de autores, especialmente en la década pasada, aceptan la teoría de que el riesgo de la fractura de los dientes tratados endodonticamente se debe a la pérdida importante de los tejidos duros del diente (caries, traumatismos, etc). También es bien sabido en la literatura ,que es la  ocasión de provocar una alteración en el sellado apical como consecuencia de la preparación del espacio del perno, lo cual puede conducir  al desarrollo de una patología  periapical .

Hay dos tipos principales de pernos usados en la restauración de dientes endodónticamente tratados: los colados y los prefabricados. Los pernos colados son más apropiados para los dientes unirradiculares, y los pernos prefabricados se indican principalmente en las piezas dentarias posteriores.

Teniendo en cuenta que el método radiográfico no es exacto para un diagnóstico apropiado de una fractura radicular, ni  para el diagnóstico de la perforación de la raíz, las conclusiones de este estudio se deben mirar con la precaución. Sin embargo, no debemos olvidarnos de que en endodoncia la imagen radiográfica es generalmente más favorable y optimista que la realidad clínica.

Materiales y métodos

Hemos utilizado una base de datos de 8.018 radiografías periapicales, de las cuales hemos seleccionado 345 radiografías de los dientes que presentaron  pernos endodonticos (colados y prefabricados). Esas imágenes eran analizadas con un software para el análisis digital de la imagen (adobe Photoshop 7.0) para detectar las eventuales fracturas radiculares que fueron asociadas a estos pernos.

Hemos considerado como posible fractura de la raíz la línea radiotransparente que comenzó en alguna parte en la superficie del perno y se extendía hasta la superficie externa de la raíz. Esos dientes fueron incluidos en el grupo 1 del estudio (el grupo de los postes). También hemos seleccionado dos grupos control, el grupo 2 ,( grupo de Endo; 46 dientes; los dientes que fueron endodonticamente tratados pero no presentaban a ningún perno) y el grupo vital (grupo 3; 47 dientes; aparentemente dientes vitales, que no presentaron ninguna lesión coronaria y ninguna restauración).

Los dientes de esos grupos control fueron seleccionados de las mismas 345 radiografías que los del grupo 1, de modo que podemos eliminar las diferencias del momento de la exposición o cualquier otro artificio generado por las diversas exposiciones radiológicas.

Para cada grupo hemos observado los siguientes parámetros:

- la presencia o la ausencia de la imagen de una posible fractura de la raíz;

- la presencia o la ausencia de una perforación de la raíz;

- el tipo de perno (para el grupo 1: colados, prefabricados dentados tipo Dentatus; pernos de fibra);

- la calidad de la obturación del conducto de acuerdo con el criterio de ESE (incompleto = más de 2 milímetros del ápice radiológico;  adecuado = 0-2milímetros del ápice radiológico; sobreobturado = material de la obturación del conducto de la raíz sobre el ápice radiológico, en el área periapical);

- la presencia o la ausencia de una periodontitis apical crónica con imagen radiológica;

- la implicación patológica de la área de la furcación.

Los datos fueron estadísticamente analizados usando la prueba de ANOVA (paquete de software de SPSS 7.5), con un valor de 0.05.

Resultados

De los 395 dientes con pernos, 135 (34.17 por ciento) presentaron  imágenes que mostraban posibles fracturas horizontales y oblicuas de la raíz , 22 (5.56 por ciento) presentaron  imágenes de perforaciones radiculares. En los grupos 2 y 3, no había imágenes que sugerían perforaciones de la raíz, y las imágenes que sugerían posible fractura de la raíz eran tres (6.53 por ciento) en el grupo 2 y seis (12.76 por ciento) en el grupo 3. Usando la prueba de ANOVA analizábamos si había algunas diferencias significativas entre los tres grupos con respecto al número de imágenes que sugerían una posible fractura de la raíz, y el resultado (p = 0.0000268) demostró que había diferencias estadísticas significativas entre los tres grupos. Las pruebas post-hoc de Tukey demostraron que no había diferencias estadísticas entre los grupos 2 y 3 (p = 0.7995).

En el grupo 1 analizábamos la frecuencia de fracturas radiculares y las perforaciones en la correlación con el tipo de poste. Los resultados y el análisis estadístico que usó la prueba de ANOVA (p = 0.088) probó que no había diferencias significativas estadísticas entre pernos colados, dentado (tipo de Dentatus) y los postes de fibra en la frecuencia de fracturas radiculares y  perforaciones.

De los 135 dientes con pernos que presentaron imágenes sugestivas de posibles fracturas de la raíz, 92 fueron restauradas con una corona, y 43 presentaron otro tipo de  tipo de restauración coronaria (incrustación, obturación con resina, obturación con amalgama). De los tres dientes que fueron endodónticamente tratados (grupo 2), dos fue restaurado con una corona y el último presentó una restauración.

Del grupo 1, 157 dientes (43.25 por ciento) mostraban una área periapical sana, mientras tanto en 206 dientes (56.75 por ciento) hemos distinguido diversas formas de periodontitis apical crónica. En 32 dientes no se pudo investigar correctamente el área periapical debida a las limitaciones radiológicas (el área no fue mostrada totalmente en la radiografía), y por lo tanto no incluimos esos dientes en la análisis estadístico.

Analizando la dependencia de la instalación de la periodontitis apical crónica en correlación con la calidad de la obturación del conducto de la raíz, los resultados demostrados en el grupo 1 (POSTES) 17 obturaciones del conducto radicular adecuadas ( 8.29 por ciento), 181 obturaciones del conducto radicular incompletas ( 88.82 por ciento) y solamente siete (3.41 por ciento) sobreobturados; para un diente no podemos analizar el área apical.

La prueba de ANOVA reveló una correlación estadísticamente significativa entre las obturaciones del conducto radicular incompletas y la periodontitis apical crónica comparadas con las obturaciones del conducto radicular adecuado y la ausencia de la periodontitis apical crónica (p<0.00001).

Conclusiones

La literatura describe con frecuencia la alta incidencia de fracturas radiculares asociada a los dientes tratados endodónticamente que se restauran usando un perno. Se presentan altos porcentajes de fracturas radiculares verticales, 12.9 por ciento.

En la investigación radiográfica podemos visualizar una fractura horizontal u oblicua de la raíz. En caso de una fractura vertical de raíz, no podemos distinguir la línea de la fractura en la radiografía. El diagnóstico apropiado de esas fracturas de la raíz es muy complicado, implicando una comprensiva y detallada anamnesis, el uso de transiluminación, tintes, procedimientos quirúrgicos como el levantamiento de un colgajo, la inspección del área susceptible usando lupas o microscopio incluso después de la extracción de un diente, el diagnóstico apropiado de una fractura de la raíz necesita mucha investigación.

Debemos recordar que la imagen radiográfica de una posible fractura de la raíz (oblicua u horizontal) puede ser de hecho  un conducto lateral, secundario o accesorio, o simplemente un artifi