Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en la insuficiencia renal crónica

La expectativa de vida de los pacientes con insuficiencia renal terminal y que se encuentran en diálisis es de aproximadamente 6 años y en la mayoría de los casos la muerte es por ECV. Esta expectativa de vida es incluso inferior a la del paciente con cáncer. Incluso la insuficiencia renal de grado leve a moderado debe ser considerada como un factor de riesgo de ECV.

En los pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal leve a moderada, la muerte por ECV generalmente se debe a hipertensión, dislipidemia y diabetes. Sin embargo, en los pacientes con insuficiencia renal terminal y con hemodiálisis, se están considerando nuevos o no tradicionales factores de riesgo. Estos nuevos factores de riesgo son el estrés oxidativo, la hiperhomocisteinemia y la inflamación. Los tres están interrelacionados y también se encuentran presentes en los factores tradicionales, pero en la insuficiencia renal terminal ejercerían una actividad preponderante. 

Importancia de la proteína C reactiva

Originariamente se consideró que la proteína C reactiva (CRP) era un marcador de riesgo, pero actualmente se acepta que participa activamente en el proceso de inflamación vascular. Esta hipótesis tiene sólidas bases, ya que se ha observado que la CRP está presente en casi todas las placas ateromatosas, se une a la LDL modificada y además activa la vía del complemento. Una extensa experiencia demostró que la CRP posee in vitro efectos proinflamatorios y protrombóticos. Otros efectos documentados de la CRP son la inhibición de la diferenciación de las células progenitoras endoteliales y el aumento de regulación de los receptores de angiotensina tipo 1. Sin embargo, algunas de estas observaciones in vitro, no se han comprobado in vivo. Actualmente, están en desarrollo moléculas que bloquean la CRP. La aplicación clínica de estas moléculas permitirá confirmar la importancia de la CRP en la evolución de la ECV.
La inflamación es un fenómeno corriente en la insuficiencia renal crónica y es un predictor de la evolución de la enfermedad

Tanto el estrés oxidativo como la inflamación participan desde la etapa precoz de la insuficiencia renal y valores elevados de CRP se encuentran en pacientes con daño renal moderado.

Numerosos estudios demostraron que una CRP elevada predice cualquiera de las causas de mortalidad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La elevación de CRP luego de una sesión de diálisis está asociada con hipertrofia cardíaca y mayor riesgo de mortalidad.

Otro marcador de morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes es el aumento de la interleucina 6 (IL-6), que para algunos autores tiene una fuerza predictiva superior a la CRP. La elevación de la CRP depende de varios factores que están descritos en la Figura.

Figura. Factores que modifican los valores de CRP. EVP: enfermedad vascular periférica; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

Se puede obtener una importante información calculando y extrapolando anualmente las curvas de distribución de CRP en la unidad de hemodiálisis, especialmente si se las puede comparar con curvas nacionales o regionales disponibles. Si la curva de distribución de la unidad de hemodiálisis vira hacia la derecha, o sea que aumentan los valores de CRP con relación a la cantidad de pacientes, significa que algo en la práctica de la diálisis debe ser revisado.

El tipo de membrana afecta la CRP y algunos autores observaron menores valores de CRP en pacientes dializados con membranas de poliamida respecto de membranas de cuprofano o policarbonato. Diálisis diarias breves (6 sesiones semanales de 3 horas por sesión), se asociaron con una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda y de las moléculas inflamatorias, comparados con los que recibieron diálisis convencional (3 sesiones semanales de 4 horas cada una).

Los dializados impuros pueden ser otra causa de inflamación y se observó que pequeños fragmentos de ADN bacterianos en el fluido de la diálisis pueden atravesar las membranas. De acuerdo a este y otros hallazgos es evidente que cuanto más puro sea el fluido de la diálisis menor será el proceso inflamatorio en el paciente.

Está también comprobado que el cuidado del acceso vascular influye notablemente sobre la infección ya que la infección del catéter puede contribuir en forma significativa al proceso inflamatorio. El empleo de fístulas nativas reduce más los procesos inflamatorios e infecciosos que las prótesis y catéteres.

El otro aspecto y probablemente el más importante para evaluar son los factores inherentes al paciente, enfermedades intercurrentes, obesidad y la propia reducción progresiva de la función renal.

La insuficiencia cardíaca congestiva produce gran cantidad de citocinas proinflamatorias aumentando la inflamación y afectando la función renal residual.
La depresión está asociada con un aumento de la mortalidad en los pacientes hemodializados y se ha comprobado un aumento de marcadores inflamatorios en los pacientes con depresión.

En resumen, las concentraciones elevadas de CRP constituyen un fenómeno común en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La frecuencia y magnitud de la inflamación aumentan a medida que declina la función renal. Sin embargo, no todos los pacientes con insuficiencia renal terminal muestran signos de inflamación, lo cual sugiere que existen factores genéticos que participan en el fenómeno inflamatorio.
Los valores elevados de CRP en los pacientes dializados deberían evaluarse en 3 niveles diferentes: (i) un nivel nacional o regional; (ii) un nivel limitado al centro de diálisis; y (iii) un nivel circunscrito al paciente.

Si bien la utilidad clínica del seguimiento de la CRP no está totalmente convalidada, se recomienda que cuando existen valores de este marcador fuera de lo normal, se efectúen los controles pertinentes. Estos controles son: descartar infecciones en el paciente, corrección del volumen del dializado, utilizar membranas biocompatibles y agua ultrapura.

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?
La expectativa de vida de los pacientes con insuficiencia renal terminal y que se encuentran en diálisis es de aproximadamente 6 años y en la mayoría de los casos la muerte es por ECV.
La proteína C reactiva (CRP) es un marcador de riesgo, pero actualmente también se acepta que participa activamente en el proceso de inflamación vascular.

¿Qué aporta el estudio?
En los pacientes con insuficiencia renal terminal y con hemodiálisis, se están considerando nuevos o no tradicionales factores de riesgo. Estos nuevos factores de riesgo son el estrés oxidativo, la hiperhomocisteinemia y la inflamación.
Una CRP elevada predice cualquiera de las causas de mortalidad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La elevación de CRP luego de una sesión de diálisis está asociada con hipertrofia cardíaca y mayor riesgo de mortalidad.

¿Cómo se vincula a la práctica?
Se puede obtener una importante información calculando y extrapolando anualmente las curvas de distribución de CRP en la unidad de hemodiálisis, especialmente si se las puede comparar con curvas nacionales o regionales disponibles. Si la curva de distribución de la unidad de hemodiálisis vira hacia la derecha, o sea que aumentan los valores de CRP con relación a la cantidad de pacientes, significa que algo en la práctica de la diálisis debe ser revisado.