¿A qué atribuye los resultados dispares de los diversos ensayos clínicos, incluso los presentados en el ACC 2006?

Aunque existe cierta disparidad entre los resultados de los ensayos, los más rigurosos muestran mejorías clínicas y funcionales con la terapia celular. Creo que la dispersión de datos tiene que ver con varios puntos no del todo aclarados: las diferencias en las indicaciones (IAM agudo, miocardiopatía isquémico-necrótica, miocardiopatía dilatada idiopática, IC avanzada), con el tipo de célula utilizada (mioblastos, médula ósea y sus distintas fracciones y selecciones, células embrionarias, etc), cantidad de células, vías de administración, utilización de factores de crecimiento, métodos utilizados para medir los resultados, etc.  Todavía falta mucho por aclarar en algunos de estos aspectos, pero seguramente la regeneración miocárdica tendrá un lugar en el futuro cercano. Sin duda es necesario un ensayo más grande, randomizado y controlado para poder instalarlo en la práctica clínica más generalizada. Debe tenerse cuidado de que el entusiasmo no nos haga perder la prudencia.
 
¿Cuál es la infraestructura necesaria para los países latinoamericanos con la que podría comenzarse a trabajar con esta técnica?

El nuestro es un hospital público de la provincia de Buenos Aires, que si bien tiene servicios de Cardiocirugía y Hemodinamia con alto nivel de prestación, no es ajeno a los problemas de latinoamérica. La infraestructura requerida no es tanta cuando se trabaja con stem cell de médula ósea. Se puede lograr trabajar con relativa facilidad si se cuenta con la cooperación de un servicios de Hematología que realiza habitualmente trasplante de médula ósea. Los mioblastos, en cambio, requieren un laboratorio de biología molecular más complejo y personal entrenado especialmente.
 
¿Cuáles son las indicaciones sobre las que existe una razonable evidencia actualmente?

En la miocardiopatía isquémica con disfunción ventricular post-infarto, con grandes parches de necrosis y zonas atigradas en los bordes, es donde mejor puede observarse la mejoría funcional, tal como lo han demostrado varios estudios europeos, norteamericanos y también nuestros primeros trabajos. En miocardiopatía dilatada de otros orígenes el desafío es mayor, debido a la dificultad de analizar grandes sectores sin viabilidad donde los cambios son más evidentes. En estos casos nosotros encontramos una significativa mejoría de la fracción de eyección global no atribuible a cambios del tratamiento ni a otras causas. La pregunta es cuanto durará este efecto y si serán necesarios nuevos implantes. La indicación en el infarto agudo, post angioplastia primaria, puede ser la más interesante si se logran superar problemas como el del posible incremento de la restenosis, que apareció asociado a la utilización concomitante de factores de crecimiento. Nosotros aún no hemos trabajado en pacientes agudos.
 
¿A qué atribuye las diferencias entre las miocardiopatías isquémica y las no isquémicas?

En las miocardiopatias no isquémicas en general se incluyen pacientes con menor fracción de eyección, más dilatados y algunos con insuficiencia mitral funcional. Estas constituyen variables independiente que influyen por si mismas en la progresión de la remodelación y el pronóstico de la enfermedad. Por otra parte, las características del miocardio en la miocardiopatía dilatada idiopática es más parecida a la zona de transición periinfarto que a las de la escara fibrótica, miocardio atigrado, en damero. La combinación de  estas dos instancias  favorecen o no el resultado. En cambio cada una de las series publicadas de pacientes con miocardiopatía isquémica, presentan poblaciones proporcionalmente más homogeneas. 
 
¿Cuál es la medida de resultados mediante la que es apropiado evaluar el efecto sobre la función VI: ecocardiograma, cámara gamma, clínica?

Todos los métodos pueden ser de ayuda si se utilizan con criterios rigurosos y en lo posible, dos operadores independientes. En el caso de análisis de la motilidad parietal es de gran utilidad la ecocardiografía y sus herramientas (colorquinésis, doppler tisular, etc). Los estudios de perfusión con SPECT también son de ayuda en los pacientes coronarios. Nosotros hemos encontrado que las zonas de afección no transmural parecen beneficiarse más. En estos casos el mejor parámetro lo puede dar el PET. Aunque tenemos pocos pacientes con imágenes de RMI, también puede resultar de utilidad.
 
¿Cuál es el resultado que hoy se conoce a largo plazo sobre mortalidad?

Todavía no podemos dar resultados certeros sobre  mortalidad alejada. De la experiencia nuestra y la publicada podemos asegurar que estos procedimientos no agregan mortalidad, lo que en una población de tanto riesgo no es algo menor. Por los cambios funcionales y clínicos que observamos podemos inferir que posiblemente la reduzcan. La mortalidad a más de 1 año de seguimiento en nuestros pacientes fue cercana  al 7%, mucho menor de la esperada, siendo la mitad de las muertes de causa no cardiaca ni neoplásica. Pero no contamos con un grupo control. Es necesario un gran ensayo controlado con seguimiento a largo plazo para aclarar este punto tan importante.
 
¿Cuáles son las líneas de investigación vigentes en su grupo?

En este momento hay varias líneas de trabajo. En pacientes coronarios que deben ser sometidos a revascularización quirúrgica usamos esta vía para implantar células directamente en las áreas menos viables, en el mismo procedimiento. En coronarios no revascularizables con disfunción ventricular severa y en miocardiopatías dilatadas idiopáticas usamos la vía intracoronaria. También comenzamos a usar esta vía en los enfermos con miocardiopatía chagásica con resultados alentadores. Tenemos muchas expectativas en este grupo de pacientes donde la mayor parte de los tratamientos han fracasado y constituyen una población desgraciadamente muy numerosa y desatendida de nuestro país y Latinoamérica. Una nueva línea de investigación que estamos implementando es la utilización de una matriz de colágeno microporosa, con el fin de permitir el soporte o mejor  anclaje celular. Sobre este punto los resultados son aún preliminares pero alentadores.
 
¿Cuál es el futuro en la investigación sobre el tema?

La regeneración celular existe naturalmente en el corazón. Hoy ya no hablamos más de que es un órgano postmitótico y sabemos que todos los cardiomiocitos son reemplazados cada 3 o 4 años. Con este conocimiento en la mano, no podemos permitirnos desaprovechar la posibilidad de buscar las formas de intervenir en este proceso biológico dirigiéndolo a la recuperación de la función ventricular. El tiempo y el trabajo aclararán cual es la mejor forma de hacerlo.