Formación para investigadores | 15 MAR 06

Diplomatura en investigación clínica a distancia

IntraMed entrevista a los Dres. Tajer, Doval y Gagliardi sus directores. Una oportunidad académica de excelencia para los médicos de habla hispana.
Autor/a: IntraMed Fuente: IntraMed 
INDICE: 

La investigación clínica se ha transformado en el eje central que otorga racionalidad a la adopción de estrategias diagnósticas y terapéuticas en Medicina. Aún con conocidas limitaciones el "paradigma actual para la validez de las conductas médicas es la Medicina Basada en la Evidencia, que propone en esencia explorar el valor de verdad de cada afirmación médica y cuyo respaldo científico en el área terapéutica son los ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Este paradigma se extiende hoy tanto a la práctica del médico asistencial como al ámbito de la Salud Pública que pretende administrar sus recursos con la mayor racionalidad posible invirtiendo en conductas de beneficio probado.

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Ahora todo médico puede ingresar desde su domicilio al fascinante mundo de la investigación con un formato pedagógico ágil y exhaustivo.

* La apertura de la Diplomatura en Investigación Clínica a distancia constituye una oportunidad única de acceder a los fundamentos del conocimiento médico en un ámbito de la máxima excelencia académica. IntraMed conversa sobre el tema con sus directores, tres personalidades de referencia en metodología de la investigación clínica.

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Entrevista con los Dres. Carlos Tajer, Hernán Doval y Juan Gagliardi.


               


¿Por qué un médico práctico debería adquirir formación en Metodología de la Investigación?
 
Esta pregunta puede ser enfocada desde múltiples ángulos, y tiene sentido hacerlo por lo menos desde tres, para recuperar en la multidimensionalidad una imagen de cómo se desenvuelve la medicina actual y como se avizora el futuro cercano.

En primer instancia, la disponibilidad de ordenadores cada vez más potentes permite que los médicos podamos registrar nuestra práctica y con un entrenamiento adecuado apreciar sus resultados y limitaciones, mucho más si lo encaramos entre grupos de intereses comunes de diferentes instituciones. Una de las grandes limitaciones de llevar esto a la práctica desde la experiencia de un servicio o consultorio es la falta de conocimiento de las herramientas de bases de datos y análisis, varias de ellas de acceso libre, cayendo en las monstruosas planillas Excel inanalizables e inaccesibles. Esta eventual utilidad puede ser mirada desde lo “micro”, pero también desde una visión más “macro”, abarcadora.   Gianni Tognoni, uno de los ideólogos del pensamiento médico actual, propone que la misma práctica clínica será el escenario fundamental de la investigación en la medida en que vayamos desarrollando redes cada vez mayores de información compartida y conceptos adecuado para su análisis.

Un segundo problema es la actualización y la lectura. No cabe duda, por el ritmo de publicaciones y conocimientos nuevos, que mantenerse actualizado es muy difícil, ya no en medicina general o especialidad, sino incluso en una subespecialidad. El médico práctico puede adoptar una actitud de confiar en maestros, grandes figuras de la medicina que pre-elaboran la información, lo que llamamos principio de autoridad, con todo el riesgo de transformarse en un engranaje pasivo de un “marketing” complejo. Pero la información está a su alcance, aunque para interpretarla en perspectiva se requiere un entrenamiento y formación metodológica.  No es que existan fórmulas mágicas para leer e interpretar trabajos, pero sí conocimientos mínimos que permiten, a través de lecturas constantes y la participación en foros y ateneos, ir desarrollando una mirada aguda hacia la información.
La tercera es quizá la que más nos apasiona: la integración de la medicina práctica con la docencia y la investigación. La mirada clínica del médico experimentado, es quizá la que está en la mejor condición para detectar los “baches del conocimiento”, formular preguntas e ideas de investigación. En los servicios hospitalarios es doloroso ver la gran casuística que se atiende y la muy escasa producción científica. Quizá más aún, la aplicación de metodologías o estrategias validadas para otros contextos médico-asistenciales o socio-culturales pero cuya translación no ha sido probada y puede resultar irracional. Esto se extiende cada vez más a los consultorios y la medicina ambulatoria: redes voluntarias permiten hoy investigar aspectos de gran interés comunitario  que de otra manera serían inabordables, como es común en las investigaciones de los médicos generales ingleses o canadienses. Uno de los mayores cementerios de ideas es la falta de entrenamiento metodológico o la integración de grupos de investigación institucionales o comunitarios.

¿Las herramientas básicas de metodología son un tema de "expertos" o están al alcance del médico práctico?
 
Las herramientas básicas de metodología sin ninguna duda pueden ponerse al alcance del médico práctico, y deberían formar parte de la formación básica del médico. Requiere de los médicos una motivación suficiente y un permanente diálogo e intercambio entre colegas, lecturas conjuntas, debates, elaboración de protocolos, etc. En ese sentido esta temática se asemeja a un curso de electrocardiografía: aún asumiendo que sea muy bueno, el aprendizaje de la interpretación del electrocardiograma se hace mirando trazados todos los días. Así también las herramientas metodológicas se “afilan” diariamente con la lectura individual y el debate. Una de las mayores resistencias a la difusión y comprensión de esta temática es la confusión de la metodología con la estadística. Las técnicas estadísticas de análisis son sólo una parte menor del diseño e interpretación de los ensayos clínicos o la información médica. Las más sencillas, que resuelven el 95% de los problemas de los ensayos que un grupo médico puede elaborar o interpretar, son de fácil aplicación con programas gratuitos o económicos para una institución. Por supuesto las más complejas requieren de profesionales muy especializados, cuyos conocimientos surgen como en todas las especializaciones de una profunda formación, en este caso matemática, esa sí fuera del alcance del médico práctico.

¿Cuáles son las ventajas de examinar las prácticas cotidianas apelando a una metodología rigurosa?

En todo proyecto, en cualquier ámbito de la vida, es fundamental examinar los resultados con la mejor metodología disponible. Esto se aplica tanto a una empresa industrial como a la tarea médica. No en referencia a su rendimiento económico, que es más patrimonio de la gestión en administración de la salud, sino en el conocimiento de la calidad de los servicios brindados y la excelencia de los resultados, así como la detección de problemas tanto en la aplicación de estrategias conocidas como en la evaluación de problemas menos claros..  El nuevo paradigma de la “Medicina basada en evidencias (pruebas)” asume que existen aspectos debidamente probados de las estrategias diagnóstico-terapéuticas y que sería deseable que la práctica aproveche esta información para elevar el nivel de salud de la población y la calidad de su atención.
 
¿Qué es y qué impacto ha tenido en el mundo real la "Medicina basada en evidencias"?

Se ha comentado, con toda justicia, de que no existe ninguna “evidencia” de que este nuevo paradigma sea mejor que otra estrategia o la práctica previa. Recién en los últimos años se han publicado estudios, aún escasos, del impacto sobre determinadas patologías de aplicar la metodología probada comparada con un manejo más subjetivo y menos sistematizado, con resultados muy favorables. Sin embargo el cambio “ideológico” provocado por este enfoque ha alcanzado un nivel cada vez más masivo, y tiñe con sus defensores y detractores uno de los escenarios más ricos del debate médico actual. En las especialidades con mayor disponibilidad de ensayos clínicos como la cardiología, no tener noción de “evidencias”, es decir, de los fundamentales ensayos clínicos sobre los que se apoya la mayor parte de las estrategias terapéuticas cotidianas validadas, es casi “analfabetismo”. Nosotros hemos tenido una experiencia muy rica en la elaboración y publicación,  ya en su cuarta edición, de Evidencias en Cardiología, un libro que examina en forma sistemática la información disponible para apoyar cada conducta clínica, desde la dieta sin sal, el consumo de frutas hasta el cardiodesfibrilador implantable. Ha tenido una gran difusión y su actualización cada dos años se ha constituido en una exigencia de muchos médicos hacia nosotros. Esta tarea nos ha estimulado aún más para encarar la Diplomatura de Investigación clínica, como un producto maduro de los diez años de cursos anuales presenciales que llevamos en el tema.
 
¿La propuesta de vuestra Diplomatura intenta suplir alguna carencia de la formación de grado? ¿Si es así, cuál?

 Nosotros no trabajamos en la formación de pregrado, pero tenemos sí muchos años en la tarea de formación de posgrado. Es importante entender a la investigación como parte del trabajo médico. La carencia formativa se hace evidente cuando la comparamos con la tarea asistencial. La mayor parte del “trabajo” médico asistencial se aprende de la práctica junto a maestros que ya la ejercen, y en cuyos servicios se aplican nuevas ideas o tecnología. Todo aquel que ha hecho la residencia conoce la enseñanza de los pasillos, la guardia, el residente de año superior, y todas las instancias de una máquina con una dinámica virtuosa cuando todo anda bien. Lamentablemente no ocurre lo mismo con la investigación clínica. Muy pocos servicios tienen una estructura que contemple la investigación clínica en forma orgánica. En la Argentina, si bien existen fondos y becas a través de diferentes Consejos de Investigaciones Científicas, sólo una porción muy minoritaria está orientada al inmenso campo de la investigación clínica. De tal manera que muchos proyectos de investigación surgen como emprendimientos individuales, y son  los jóvenes los que deben formarse para empujar a los médicos de mayor experiencia y motivarlos a la investigación. Esta motivación parte en muchos casos de una carencia formativa, surgida de esa falta de tradición y continuidad, por supuesto con muy honrosas y destacables excepciones.  En los últimos años el acceso a la investigación multicéntrica, con fondos internacionales, ha llevado a la creación de unidades de investigación, que en la inmensa mayoría de los casos no emprenden proyectos propios y se limitan a cumplir con las exigencias de llenado de historias y visitas de monitores. Aunque esto contribuye a adquirir hábitos de rigurosidad en la recolección de datos, el salto a la evaluación de ideas propias es muy infrecuente.

¿Cómo surge una "idea de investigación", existen reglas o es este un tema de pura "inspiración"?

En los primeros módulos del curso trabajamos este tema con algunas lecturas motivadoras. Es muy difícil determinar de donde surgen las “grandes ideas de investigación”, o mucho más aún, establecer fórmulas epistemológicas para hacerlas surgir. El tema es de interés histórico y está bien abordado en los libros de historia de la ciencia; y puede leerse por ejemplo en un apasionante encuentro publicado "Sobre la imaginación científica" Edición de Jorge Wagensberg (Tusquets editores).  Sin embargo la mayoría de estas ideas surgen actualmente de grupos de investigación activos que incorporan profesionales jóvenes y con espíritu crítico. 

Algunas recomendaciones son sencillas y generales: se requiere lectura constante de la temática de interés, prestar atención a los problemas de los pacientes que no se entienden o no están resueltos y mantener un nivel de debate con colegas, que enriquece los conceptos. También vale aquí delimitar la diferencia entre “ocurrencia” e “idea”. La ocurrencia podría asemejarse a ese fluir no reprimido de los encuentros del bar de Fontanarrosa, donde surgen pensamientos originales y creativos a la par de desopilantes y disparatados. Animarse a someter esas ocurrencias al debate y la investigación bibliográfica puede generar una buena idea de investigación. En los cursos presenciales de metodología desarrollamos una práctica, que mantendremos en los proyectos virtuales, de debatir las ideas y propuestas preliminares, explorando sus alternativas de evaluación, lo que asemeja en el mundo real la elaboración de proyectos de los “Steering Committees” de los ensayos clínicos. En nuestra experiencia de los últimos diez años en los  “Cursos de formación de investigadores clínicos”, ha resultado cierto que el mayor obstáculo para el desarrollo de la investigación es esta translación ocurrencia-idea-hipótesis-pregunta de investigación

 

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