La prevalencia de diabetes (DBT) en USA sigue aumentando a ritmos epidémicos. A medida que aumenta el Índice de Masa Corporal (IMC) aumenta el riesgo de desarrollar DBT. Los adultos obesos tienen 3-7 veces más probabilidades de tener DBT que los de peso normal, los que tienen un IMC > 35 tienen 20 veces más riesgo. La obesidad (O) complica el manejo de la DBT porque aumenta la insulinorresistencia (IR) y es un factor e riesgo independiente para dislipemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular.
El propósito de este consenso es revisar el importante rol del manejo del sobrepeso en la prevención y tratamiento de la DBT 2 y describir estrategias para lograr un cambio en el estilo de vida (EV). Los fármacos para bajar de peso deben considerarse si el IMC es > 30 o bien es > 27 y se asocia a complicaciones. La cirugía bariátrica puede ser una alternativa para los de IMC >40 o > 35 con comorbilidad.

Factores de riesgo para DBT 2:

· Edad ≥ 45 años
· Sobrepeso: IMC ≥ 25
· Intolerancia a la glucosa o hiperglucemia en ayunas aislada
· DBT gestacional o tener un bebé de alto peso (> 4 kg)
· Hipertensión arterial: sistólica ≥ 140 mm Hg, diastólica ≥ 90 mm Hg
· HDL  ≤ 35 mg% o triglicéridos ≥ 250 mg% o ambos
· Antecedentes de enfermedad vascular

Beneficios del descenso de peso:
El descenso de peso (DP) mejora el control glicémico en la DBT 2. El DP moderado (5%) mejora la acción de la insulina, baja la glucemia en ayunas y reduce la necesidad de drogas hipoglucemiantes. La pérdida del 30% del peso en O sometidos a cirugía mejora la DBT 2 en los 2/3 de los casos. Los pacientes que tienen mucho tiempo de evolución de disfunción de la célula B pueden no mejorar tanto el metabolismo de la glucosa con el DP. Sin embargo, otros beneficios pueden lograrse mediante el DP: la mejoría de la enfermedad cardiovascular, disminución de la tensión arterial y la mejoría del perfil lipídico, y la disminución de los marcadores de inflamación.
El DP y la actividad física pueden demorar o prevenir el desarrollo de DBT 2 en grupos de alto riesgo. Datos del programa de Prevención de DBT indican que el DP del 7% en 1 año sumado a actividad física (150’ semanales de caminata) bajan la incidencia de DBT 2 por 4 años en un 58% en hombres y mujeres con intolerancia a la glucosa. La modificación en el EV fue más efectiva que la metformina en la prevención de DBT 2.

Indicaciones y Objetivos en el DP:
El DP del 5% mejora el perfil metabólico. Un DP mayor y sostenido en el tiempo debe acompañarse de actividad física y cambios en la conducta para sostener estos cambios.

Dieta:
Un déficit calórico de 500-1000 calorías diarias produce un DP de 0,45-0,9 kg semanales, en promedio el 8% en 6 meses. Las dietas de 800 calorías producen DP más rápidos, del 15-20% en 4 meses, pero pueden traer complicaciones. Un panel de expertos de USA recomendó 1200 calorías diarias para las mujeres y 1200-1600 para los hombres para el tratamiento de la O. Si bien existen muchas dietas diferentes, la principal limitación es la poca adherencia al tratamiento. Aún no se ha determinado la composición optima de macronutrientes que facilite el DP y su mantenimiento.

Se recomiendan las dietas bajas en grasas (25-30 de las calorías). Si son muy hipograsas, con menos del 15% de grasa total, puede estar aumentado el porcentaje de hidratos de carbono (HC), siendo esto desfavorable para la DBT y la hipertrigliceridemia frecuentemente asociada a IR.
Recientemente ha resurgido el interés en el uso de dietas con muy pocos HC (25-40%) para tratar la O. Se ha descripto que esto mejora los triglicéridos y la HDL y no modifica las LDL. Muchos estudios clínicos muestran que en adultos y adolescentes el éxito a corto plazo de estas dietas es mayor.
Es imposible pensar que la misma dieta puede servirle a todos. Un plan de alimentación personalizado permite incluir alimentos preferidos y puede mejora la adherencia. Otras formas son el uso de suplementos para sustituir una comida, reducción de las porciones o un plan semanal detallado.
Las recomendaciones de alimentación de la American Diabetes Association y la American

Heart Association dicen:

· Hay que consumir una amplia variedad de frutas y verduras, cereales, lácteos descremados, pescado, legumbres, pollo y carnes magras

· Limitar los alimentos ricos en grasas saturadas, grasas trans y colesterol y reemplazarlos por grasas poliinsaturadas de vegetales, pescado, legumbres y nueces

· Limitar la sal a 6 g diarios (2400 mg de Na) 

· Limitar el consumo de alcohol a ≤ 2 vasos en los hombres o 1 en mujeres

Actividad Física:

Es un componente importante de cualquier plan de DP. Si bien la restricción calórica es la responsable del DP inicial, la actividad física es la que ayuda a que el peso no se recupere. El ejercicio regular y el entrenamiento mejoran el metabolismo de la glucosa. Se recomiendan 30-45’ diarios de actividad física moderada a intensa (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima o 40-60% del consumo de O2 máximo) 3-5 veces semanales al inicio y luego aumentar en forma gradual.

Otros trabajos sugieren que 35 minutos diarios de actividad intensa (como correr) o 60-75’ diarios de caminata son efectivos en el mantenimiento del DP a largo plazo.
En los sedentarios se puede comenzar con 10’ diarios y luego incrementar gradualmente a 30’. La intensidad puede aumentarse al mejorar el nivel de entrenamiento. Una alternativa es dividir el tiempo de ejercicio en varias sesiones a lo largo del día.

Recomendaciones Específicas:

1. DP en todos los individuos con sobrepeso y O en riesgo de DBT

2. Modificar el EV: reducir la ingesta y aumentar la actividad física

3. Disminución de 500-1000 calorías diarias, aportar 1000-1200 calorías para las mujeres y 1200-1600 para hombres

4. Los pacientes con DBT y exceso de peso deben DP para disminuir el riesgo cardiovascular

5. Hacer actividad física regular para mejorar los factores de riesgo

6. La actividad física debe ser gradual e ir aumentando la intensidad, duración y frecuencia progresivamente