La colecistectomía laparoscópica (CL), después de haber sustituido rápidamente a la colecistectomía tradicional, representa el estándar de oro en cuanto al tratamiento quirúrgico de la colelitiasis. A pesar del progreso alcanzado, las lesiones en la vía biliar (LVB) todavía representan una complicación importante y se han vuelto más frecuentes que en el pasado [1-8]. Desde la introducción de la CL, hace más de 10 años, la tasa de las LVB no parece haber cambiado de forma sustancial, aún cuando algunos investigadores reportan una tendencia hacia la disminución [9]. Es más, la evaluación de la literatura sobre el tratamiento de las LVB sugiere, de manera indirecta, que la tasa actual de LVB puede ser más alta de lo que comúnmente se estima.
Los autores reportan los resultados de una encuesta nacional multicéntrica recientemente realizada para proveer una evaluación actual de la tasa, causas, manifestaciones clínicas y tratamiento de LVB en aquellos que se han sometido a una CL en Italia entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre del 2000.
Métodos
La encuesta nacional se basó en cuestionarios anónimos enviados a 316 jefaturas de unidades quirúrgicas, todos miembros de la Sociedad Italiana de Cirugía.
Las preguntas se dividieron en 4 secciones principales. La primera incluyó información general del número de CL realizadas en un período de 3 años (1998-2000) en cada unidad, uso de la técnica francesa (esto es, cirujano entre las piernas del paciente, laparoscopio umbilical, puerto operatorio en el cuadrante izquierdo superior, separados hepático en el epigastrio, y grasper en el cuadrante derecho superior) o de la técnica americana (esto es, cirujano a la izquierda del paciente, laparoscopio umbilical, puerto operatorio en el epigastrio, y separador hepático y grasper en el hipocondrio derecho) uso de colangiografía intraoperatoria y drenaje abdominal, así como número de LVB ocurridas durante el período de 3 años. La segunda sección incluyó los datos preoperatorios de las LVB: indicaciones para colecistectomía, factores de riesgo del paciente (obesidad, cirugía abdominal previa y cirrosis hepática) y el número de CL realizadas por el equipo quirúrgico (los equipos en Italia suelen componerse de miembros permanentes del personal hospitalario con experiencia colectiva compartida prolongada). La tercera sección contuvo los datos intraoperatorios de las LVB: complejidad técnica de la CL, identificación de la causa de la lesión, reconocimiento de la lesión (por la presencia de bilis en el campo operatorio, en la colangiografía o mediante otras modalidades), tratamiento y resultados inmediatos. La cuarta incluyó los datos postoperatorios de las LVB: presentación clínica de la lesión y decisiones sobre el tratamiento. El origen de los datos se obtuvo de profundas revisiones de los registros médicos, partes quirúrgicos y registros escritos detallados de las unidades. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa Stata 7.0 (Stata Corp, College Station, Tex), con datos expresados como medias, medianas y rangos, y mediante el uso de las pruebas exactas x2 y Fisher.
Resultados
La encuesta recolectó 56.591 CL de 184 unidades quirúrgicas italianas (tasa de respuesta 58.2%) entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2000. La distribución geográfica a lo largo del país fue homogénea.
Incidencia de LVB
Un total de 235 LVB fueron reportadas (incidencia global 0.42%). Hubo lesiones mayores (involucrando el conducto biliar común (CBC), confluencia de ambos conductos hepáticos, o conductos biliares principales) en 178 pacientes (75.7%) y lesiones menores (involucrando el conducto cístico o pequeños conductos periféricos o de Luschka) en 57 pacientes (24.3%).
La incidencia de las lesiones mayores fue de 0.31%, yendo desde 0% a 3.75% en unidades individuales. Al menos una lesión fue reportada por el 68.5% (126/184) de las unidades.
Causas y mecanismos de las LVB
Estas se identificaron en 163 pacientes (69.4% de los casos). La causa más frecuentemente reportada fue la identificación pobre de las características anatómicas del pedículo hepático (36.8% de los casos), seguida por cambios inflamatorios en la vesícula biliar (23.3%), anomalías anatómicas (12.9%), uso impropio de coagulación monopolar (12.3%), error técnico sin especificar (9.8%) y un problema durante el control de la hemorragia intraoperatoria (4.9%). Por ende, los errores técnicos, reflejados por los 3 últimos factores, fueron los responsables acumulativamente del 27.0% de las causas reconocidas de lesión.
Con respecto a la complejidad técnica de la operación durante la cual la lesión tuvo lugar, se describió al proceso como sencillo en el 46.8% y difícil en el 53.2% de los casos, una tasa que no cambia de forma significativa con el número de CL realizadas.
Factores de riesgo para las LVB
En 188 casos (80.0%), no se reportaron factores de riesgo relacionados con el paciente. Estos sí se reportaron en sólo 47 casos (20.0%): obesidad en 33, cirugía abdominal previa en 9, cirrosis en 5. En 33 de estos 47 casos, la colecistitis fue un factor asociado de riesgo.
En 112 (47.7%) de las 235 LVB, la CL se llevo a cabo para colelitiasis simple; y en 123 (52.3%) para colecistitis.
Se realizaron colecistectomías laparoscópicas para coleliatisis simple en el 61.1% de los pacientes y para colecistitis en el 38.9% de los pacientes; la incidencia de las lesiones fue de 0.32% en el grupo primitivo de pacientes y 0.56% en el posterior (P<0.001).
La incidencia de LVB disminuyó significativamente con el aumento en el número de CL realizadas por los grupos, yendo desde 0.9% para los equipos que hicieron menos de 150 CLs en el período de 3 años a 0.3% para aquellos quienes habían realizado más de 450 (P<0.01). Se observó un resultado similar para las lesiones mayores.
De modo interesante, las LVB reportadas por los equipos que hacían mas CLs estuvieron asociadas más frecuentemente con colecistitis, mientras que aquellas reportadas por los equipos que realizaban menos CLs estuvieron asociadas con más frecuencia a la colelitiasis simple.
Técnica quirúrgica
La técnica francesa se utilizó en 123 unidades (66.8%) y la americana en 58 (31.5%). Tres unidades (1.6%) no respondieron esta pregunta. (Los porcentajes no suman 100 debido al redondeo)
Ciento sesenta y seis LVB ocurrieron en 85 unidades que empleaban la técnica francesa (85/123 = 69.1%). Para un total de 41.256 CL, la incidencia de LVB fue de 0.40% (y 0.29% de lesiones mayores).
Sesenta y ocho LVB ocurrieron en 40 unidades que empleaban la técnica americana (40/5 8= 69%). Para un total de 15.239 CL, la incidencia de las LVB fue de 0.45% (y 0.36% de lesiones mayores).
La incidencia de lesiones fue, por lo tanto, similar para las unidades que utilizaban distintas técnicas.
Colangiografía intraoperatoria
La colangiografía de rutina se llevó a cabo en el 10.3% de las unidades y ocurrieron un total de 25 LVB. Catorce lesiones (56.0%) fueron reconocidas durante la CL: 7 antes de la colangiografía, por la presencia de bilis en el campo operatorio, y 7 durante la colangiografía (en un caso, la lesión fue causada por la canulación del conducto cístico). La incidencia de LVB en estas unidades fue de 0.32%.
Se utilizó la colangiografía selectiva en el 89.7% de las unidades, y un total de 210 LVB ocurrieron. Noventa y cuatro lesiones (44.8%) fueron diagnosticadas durante la CL: 72 por la presencia de bilis, 14 en la colangiografía y 8 debido a la presencia de un doble muñón biliar. La incidencia de las LVB en estas unidades fue de un 0.43%. De los 94 pacientes que tenían una LVB diagnosticada intraoperatoriamente, sólo 43 (45.7%) fueron sometidos a una colangiografía después del diagnóstico.
Las incidencias globales de las LVB (0.32% vs. 0.43%) y del diagnóstico intraoperatorio de LVB (56.0% vs. 44.8%) no fueron significativamente diferentes en las unidades que usaban colangiografía de rutina vs. las que lo usaban de forma selectiva (P = 0.25 y 0.38, respectivamente).
Diagnóstico de LVB y tratamiento
Un total de 108 LVB (46.0%) fueron diagnosticadas durante la CL; estas eran 100 lesiones mayores y 8 menores. Las 127 restantes (54.0%) fueron reconocidas postoperatoriamente; estas eran 78 mayores y 49 menores.
Diagnóstico intraoperatorio de LVB
El diagnóstico intraoperatorio ocurrió en 79 casos (73.1%) por la presencia de bilis en el campo operatorio, en 21 (19.4%) por colangiografía y en 8 (7.4%) por la presencia de un doble muñón biliar.
LVB mayores ocurrieron en 100 pacientes. Se realizó la reparación de LVB inmediata en 93 pacientes (93%), en 90 después de una laparotomía y en 3 durante la laparoscopía. La reparación más frecuente fue la sutura o la reconstrucción del CBC con la colocación de un tubo en T (65%).
La falla inmediata de la reparación fue reportada en 15 pacientes (15/93 = 16.1%): 7 requirieron una operación subsiguiente dentro de la semana, 5 fueron tratados endoscópicamente, 1 fue tratado percutáneamente y 2 fueron tratados con un método combinado (endoscópico/percutáneo).
En 7 pacientes (7.0%), se llevó a cabo un drenaje abdominal simple, en 6 durante la laparoscopía y en 1 después de la laparotomía. Tres de estos pacientes necesitaron una operación temprana subsiguiente y 4 fueron sometidos a un tratamiento endoscópico o percutáneo.
Las LVB menores ocurrieron en 8 pacientes. La reparación inmediata se realizó en 3 pacientes durante la laparoscopía y en 1 después de la laparotomía (seguido en este paciente por un tratamiento endoscópico). En los otros 4, se aplicó un drenaje abdominal simple, en 3 durante la laparotomía y en 1 durante la laparoscopía.
Diagnóstico postoperatorio de LVB
La manifestación clínica fue fístula biliar (drenaje bilioso por el lugar de instalación del drenaje operatorio) en 44.1% de los casos, peritonitis biliar en 37.8% e ictericia en 18.1%. Cuando 2 o más manifestaciones coexistían, las prioridades de manejo fueron determinadas por aquella dominante.
La fístula biliar tendió a estar asociada de manera más frecuente con una lesión menor más que con una mayor (58.9% vs. 41.1%; P = 0.30). La peritonitis biliar se asoció más frecuentemente con una lesión mayor (66.7% vs. 33.3%; P<0.005) y la ictericia estuvo siempre asociada con una lesión mayor (100% vs. 0%; P<0.005).
La manifestación clínica de una LVB estuvo sólo condicionada parcialmente por la presencia de un drenaje abdominal. Este se utilizó rutinariamente en 45.7% (84/184) de las unidades. En estas, 55 LVB fueron diagnosticadas postoperatoriamente, y la presentación clínica más frecuente (60% de los casos) fue una fístula biliar externa; esta estuvo asociada con la peritonitis biliar en un 27.3% adicional de los casos. En el 54.3% (100/184) de las unidades en las cuales el drenaje no fue utilizado de forma rutinaria, se diagnosticaron 72 LVB postoperatoriamente, y la presentación clínica más común fue la peritonitis biliar (45.8% de los casos). La manifestación a través de la fístula biliar fue más frecuente en unidades que empleaban el drenaje abdominal rutinariamente (P = 0.002), mientras que la peritonitis biliar fue más frecuente en las unidades que no aplicaban un drenaje de forma rutinaria (P = 0.03).
Tratamiento de LVB diagnosticada postoperatoriamente
El tratamiento quirúrgico se realizó en 60.6% de los pacientes y el tratamiento endoscópico o radiológico en 19.7% de los mismos.
Hubo 56 pacientes con fístula biliar: 23 (41.1%) tenían una lesión mayor y 33 (58.9%) una menor.
Para las 23 lesiones mayores, el tratamiento más común fue la reparación quirúrgica. Para las 33 menores, el tratamiento más común fue la endoscopía (13 pacientes, 39.4% de los casos). En 11 pacientes (33.3%), la fístula se cerró espontáneamente. De los restantes 9 (27.3%), 7 fueron sometidos a una nueva laparoscopía con cierre del muñón cístico o de un conducto biliar menor, y 2 fueron sometidos a una laparotomía (en un caso combinada con endoscopía).
Hubo 48 pacientes con peritonitis biliar: 32 (66.7%) tenían una lesión mayor y 16 (33.3%) una menor.
Para las 32 lesiones mayores, la decisión más común fue la de reoperar inmediatamente al paciente para drenar la peritonitis biliar y, al mismo tiempo, reparar la lesión. Para las 16 lesiones menores, el tratamiento más frecuente también fue el drenaje quirúrgico y la reparación simultánea de la lesión (9 pacientes – 56.2% –). En los otros 7 pacientes (43.8%), el tratamiento fue mediante endoscopía, en 5 después del drenaje quirúrgico o percutáneo del abdomen.
Hubo 23 pacientes con ictericia, todos con una lesión mayor. El tratamiento quirúrgico fue el más común y en 12 pacientes (52.2%), se realizó dentro de los 15 días posteriores a la CL.
Comentario
Los datos proveen la información más reciente y exhaustiva en cuanto a LVB asociada con CL en Italia.
La relevancia de esta encuesta está respaldada por la alta tasa de respuesta al cuestionario (58.2%), más alta que la tasa promedio para similares encuestas nacionales publicadas durante los últimos 10 años (43.7%). Además, la distribución geográfica de las unidades quirúrgicas participantes a través del país fue homogénea, como lo fue la distribución de los equipos quirúrgicos con diferente experiencia.
La encuesta se limitó a un breve período (3 años) para facilitar la verificación de los dato, y se realizó lo suficientemente después (10 años) de la introducción de la CL en Italia para garantizar la estabilización de la curva de aprendizaje en las unidades entrevistadas.
La incidencia reportada de LVB mayores que ocurren durante la CL varía desde 0.25% a 0.74%, y aquella de LVB menores desde 0.28% a 1.7% [2-8]. En la encuesta de los autores, las incidencias globales de lesiones menores y mayores fueron de 0.42% y 0.31%, respectivamente y fueron, por lo tanto, similares a aquellas reportadas en otras encuestas nacionales occidentales [2-8]. Contrario a los resultados de otro reporte reciente [9], éste confirma que la incidencia de LVB durante la CL sigue siendo más alta que durante una colecistectomía tradicional [1-8].
Desde los primeros días de la CL, una incidencia más alta de lesiones se ha relacionado con la curva de aprendizaje del cirujano [3]; también en la investigación de los autores, la incidencia ha aumentado significativamente con la disminución del volumen de las CL realizadas. Sin embargo, esta explicación sola no es suficiente, el análisis de las LVB ocurriendo después de la estabilización de la curva de aprendizaje ha mostrado que un tercio de lesiones todavía pueden estar relacionadas con errores técnicos. Por lo tanto, un componente crítico también es la técnica operatoria correcta [12,15,16].
El error de identificación del CBC por al conducto cístico (la lesión clásica) [3] es reportado como la causa más frecuente de la LVB. La causa también puede permanecer no reconocida y esto ocurrió en el 30.6% de los casos en la investigación de los autores. En cerca de un cuarto de los pacientes en los cuales la causa era conocida, ésta estaba relacionada con la técnica quirúrgica y la identificación impropia del CBC por el conducto cístico fue responsable de la mayoría de las lesiones (36.8%).
Los resultados de los autores confirman que no puede considerarse ninguna colecistectomía como un simple procedimiento de rutina, inmune al riesgo de LVB [17]. Ciertamente, cerca de la mitad de las LVB ocurrieron durante las CLs descritas como “técnicamente sencillas”; es más, en un 80% de las lesiones, no se presentó ningún factor de riesgo asociado con el paciente.
Entre los factores de riesgo, la encuesta confirma la importancia de la colecistitis [18,19] mostrando una incidencia más alta de LVB en presencia de colecistitis, comparado con una simple colelitiasis (0.56% vs. 0.32%; P<0.001). Interesantemente, las LVB estuvieron asociadas más comúnmente con colecistitis en equipos que realizaban más CLs, y con simple colelitiasis en equipos que realizaban menos CLs. Esto refleja, probablemente, una actitud más cautelosa de los últimos en presencia de colecistitis, con un uso menos frecuente de laparoscopía o una conversión más frecuente. Esto puede resaltar la importancia de la conversión a laparotomía en casos difíciles.
Con respecto a la elección de la técnica francesa o americana, ninguna de las dos, si se aplican bien, parece estar asociada con un riesgo elevado de lesión [12] y, ciertamente, el riesgo no fue significativamente diferente en esta encuesta. Con cualquier técnica, los puntos críticos son una buena exposición del conducto cístico y pedículo hepático así como el respeto a los mismos principios que se aplican en una colecistectomía laparotómica. Esto fue enfatizado recientemente por Strasberg y Col., [20], quienes reportaron que en más del 80% de los casos de una serie de LVB, el conducto cístico había sido interrumpido prematuramente antes de completar la identificación y preparación de las estructuras anatómicas.
Las opiniones sobre las ventajas del uso de colangiografía intraoperatoria rutinaria vs el uso selectivo todavía divergen. La colangiografía de rutina debería reducir el riesgo de LVB, ya que provee un mapa claro del árbol biliar y de sus variantes y un diagnóstico más temprano de lesiones insospechadas, evitando de esta forma un aumento en su complejidad [21-24]. No obstante, esto todavía no se ha probado [16,21,25-28]. Además, en algunas instancias, la colangiografía puede no prevenir la lesión o puede cargar su propio riesgo de causar una lesión. En la investigación de los autores, 10.3% de las unidades estaban empleando la colangiografía de forma rutinaria y estas no reportaron un incidencia de LVB significativamente diferente ni tampoco de lesiones reconocidas intraoperatoriamente. Cualquiera sea la explicación de estos resultados (ejecución o interpretación incorrecta de la colangiografía u ocurrencia de la lesión después de la colangiografía), la colangiografía de rutina no parece proteger enteramente de la LVB.
En las unidades que no empleaban la colangiografía de forma rutinaria, fue sorprendente que 54.3% de los pacientes con LVB reconocidas intraoperatoriamente (presencia de bilis en el campo operatorio) no se sometieron a una colangiografía intraoperatoria subsiguiente. En efecto, independientemente de la preferencia por colangiografía de rutina o selectiva, la evaluación colangiográfica de una lesión ya reconocida es esencial para la elección del tratamiento adecuado. Esta también es la razón para incluir la colangiografía intraoperatoria en el entrenamiento de CL.
Esta cuestión es también importante para el momento apropiado de la reparación de la LVB, ya que un factor que aumenta las posibilidades de una reparación inmediata exitosa es la adecuada evaluación colangiográfica intraoperatoria de la lesión [24]. Otro componente mayor es la habilidad adecuada del cirujano en la reparación de LVB. Estos son puntos importantes porque la falla de la reparación inmediata empeora la lesión, aumenta la complejidad de las reparaciones subsiguientes y perjudica los resultados a corto y largo plazo [1,17,24,29,30]. Además, la decisión de convertir a laparotomía depende del balance entre la experiencia del cirujano y la complejidad de la lesión. Si las condiciones para un tratamiento óptimo no están disponibles, incluso después de la laparotomía, una elección adecuada es el drenaje simple del abdomen y la derivación a un centro de cuidados terciarios.
En la encuesta de los autores, el reconocimiento inmediato de la lesión tuvo lugar en el 46% de los casos, lo cual cae dentro del rango (27%-73%) observado en las encuestas multicéntricas previas [2-8,15,31]. Hubo una alta tasa de conversiones (91%) y de reparación inmediata de LVB mayores (93%), mayormente con reconstrucciones con tubo en T, de las que se sabe comportan riesgos de dehiscencia y estenosis a largo plazo [17]. Aunque el tratamiento de estenosis tardías puede realizarse exitosamente mediante la colocación endoscópica de stents [32], las reparaciones sobre un tubo en T deberían reservarse sólo para pequeñas lesiones laterales de la pared, mientras que las LVB mayores y las transecciones totales deberían tratarse con hepaticoyeyunostomía.
Con respecto a LVB reconocidas postoperatoriamente, después de la introducción de la CL, las tasas de ocurrencia de fístula biliar y peritonitis biliar han aumentado, aunque la fístula biliar es causada de forma más frecuente por una lesión menor [10.33]. Este también fue el caso en la encuesta de los autores, en la cual la fístula fue responsable del 44.1% de las manifestaciones postoperatorias. Hubo una asociación significativamente más frecuente de peritonitis biliar con LVB mayor, y la ictericia siempre se debió a una lesión mayor. Un corolario de estos hallazgos es también la tendencia que tienen las lesiones mayores asociadas con CL de ser más complejas que aquellas que estuvieron asociadas previamente con la colecistectomía abierta.
El hecho de que 27.3% de los pacientes que eran sometidos a drenaje desarrollaran peritonitis biliar, a pesar de este, puede enfatizar la importancia del posicionamiento correcto de los drenajes de tamaño adecuado (se emplean usualmente tamaños pequeños en la CL). Sin embargo, la presencia de drenaje puede no proteger totalmente de la ocurrencia de peritonitis biliar.
El tratamiento de lesiones reconocidas postoperatoriamente fue quirúrgico en el 60.6% de los pacientes, con una tendencia definida a una operación temprana subsiguiente en aquellos con fístula biliar o ictericia. En pacientes con peritonitis biliar, la decisión más común fue reoperar rápidamente, y sólo el 6.3% de los pacientes fueron derivados a un centro de cuidados terciarios. Aunque esta encuesta no se destinó al éxito a largo plazo (y los resultados son, por lo tanto, desconocidos), estos porcentajes altos de reparación temprana, y aquellos de reparación inmediata en LVB reconocidas intraoperatoriamente, no se corresponden con la difusión de la experiencia en cirugía hepatobiliar compleja y reparaciones, y están en parte en contraste con las indicaciones reportadas en la literatura. Por ejemplo, la indicación para una reparación simultánea de una lesión mayor durante la cirugía para drenaje de la peritonitis biliar no está aceptada en su mayoría [34-37]. Además, en el caso de una lesión mayor con una fístula biliar, la cual está bien drenada y no asociada con otras complicaciones (en particular con sepsis), no se necesita una reparación urgente. También, una evaluación colangiográfica precisa puede mostrar que el tratamiento quirúrgico no es necesario o a la inversa, que necesita un cirujano más experto. Una gran encuesta reciente [38] ha mostrado que el resultado en los pacientes con LVB después de la colecistectomía es peor para aquellos reparados por el mismo cirujano que causó la lesión y mejora con la experiencia del cirujano reparador.
La elección del tipo y momento de reparación de una lesión reconocida
postoperatoriamente debería tener en cuenta 2 aspectos importantes. Primero, los avances recientes en endoscopía y radiología intervensionista deberían considerarse, lo cual puede permitir a menudo un tratamiento no quirúrgico apropiado, especialmente en el caso de una LVB menor o lesiones parciales en el CBC [20,32,39,40]. En la encuesta de los autores, esto ocurrió en el 19.7% de las LVB reconocidas postoperatoriamente, una tasa que probablemente subestima el impacto actual del tratamiento no quirúrgico de las LVB. Esto enfatiza enormemente la necesidad de cuidado multidisciplinario de estos pacientes. Segundo, la experiencia con las reparaciones quirúrgicas ha mostrado que los mejores resultados se obtienen, generalmente, a través de reparaciones en un árbol biliar dilatado, realizada por un cirujano experto en reparación biliar, no inmediatamente después de la colecistectomía [1,17,30,37]. Esto puede ser cerca de las 2 semanas después de la colecistectomía en el caso de la ictericia sin complicaciones secundarias o cerca de 2 meses después de la colecistectomía en el caso de una peritonitis biliar o fístula biliar, después de un control completo de sepsis y otras complicaciones secundarias y una recuperación total de buena salud y estado nutricional.
En conclusión, la LVB durante la CL representa un riesgo para cada cirujano. Esto puede ser una complicación severa y, bastante seguido, un paciente joven está involucrado. La frecuencia de LVB sigue siendo más alta que las reportadas para una colecistectomía abierta. La investigación de los autores provee una visión general de los factores de riesgo, mecanismos, tipo, severidad y patrones de detección y reparación de LVB. Subraya la importancia de la experiencia quirúrgica y de la técnica correcta para evitar LVB. Sucesivamente, el manejo óptimo de LVB requiere el uso de procedimientos correctos con respecto a la elección, momento de reparación o derivación a un centro de cuidados terciarios. Un abordaje multidisciplinario en centros dedicados puede también ser necesario, ya que más pacientes se benefician de tratamientos no quirúrgicos.