Efectos de la crisis de mala praxis

Introducción

Un tema recurrente en los debates políticos sobre la “crisis” de mala praxis [1,2], es el efecto del aumento de los costos del seguro sobre el acceso del paciente a la atención médica. Los proveedores argumentan que el entorno de la responsabilidad no es solamente un problema profesional para los médicos y hospitales, sino que es también un grave problema de salud pública, porque los costos de la responsabilidad llevan a los médicos especialistas a dejar su práctica o a cesar de brindar servicios de alto riesgo [3]. La Bush Administration  ha tomado recientemente este tema, reportando una “crisis creciente de acceso” en donde cada vez más ciudadanos norteamericanos están en riesgo por no ser capaces de hallar un médico cuando más lo necesitan [4]. Los cirujanos están en el filo de la navaja de este debate debido a que están entre aquellos con el más alto riesgo de reclamos por mala praxis y aquellos más afectados por el aumento de las primas de los seguros.

En la crisis actual, así como en crisis previas, la evidencia empírica ofrecida en apoyo de la hipótesis del “éxodo de médicos” ha sido escasa. El debate político ha estado dominado por anécdotas y reclamos hechos por las sociedades de profesionales médicos [4,5]. La General Accounting Office (GAO) recientemente investigó estos reportes en 5 estados de “crisis” y fue incapaz de corroborar algunos de los reclamos sobre la retirada de los médicos y los problemas de acceso [6].

Para obtener datos adicionales, los autores condujeron una encuesta entre los cirujanos de Pensilvania y otros especialistas en la que se inquirió sobre la extensión en la que las presiones de las aseguradoras estaban causando el abandono del estado, el cese de la práctica, la restricción de los servicios que ellos ofrecían, o limitando los tipos de pacientes que ellos veían, También examinaron la percepción de los especialistas sobre los cambios en el acceso de los pacientes a la atención médica especializada.

Métodos

Diseño del estudio

Investigadores de la Harvard School of Public Health y de la Columbia Law School, acompañados por una organización profesional de encuestas, Harris Interactive, Inc., diseñaron y condujeron la encuesta. El diseño de la muestra y del cuestionario de la encuesta surgió de los hallazgos de una serie de 41 entrevistas de información clave, en profundidad, conducidas con representantes de las sociedades médicas de especialidades, sociedades médicas de condados, hospitales, aseguradores y agencias gubernamentales en Pensilvania, en el otoño de 2002.

Muestra

Los informantes clave identificaron 6 especialidades (cirugía general, neurocirugía, obstetricia / ginecología, medicina de emergencia y radiología) como las especialidades afectadas por la crisis actual de responsabilidad. Una muestra al azar estratificada de 1333 médicos en esas especialidades fue tomada del American Medical Association Physician Masterfile; 1 estrato primario consistió en 5 condados del sudeste de Pensilvania que los informantes clave identificaron como los más afectados por la crisis y el otro consistió de todos los otros condados. En cada estrato, los especialistas que estaban activos en la atención directa de pacientes al menos el 50% del tiempo, de acuerdo con los datos del Physician Masterfile fueron muestreados. El muestreo fue proporcional a la especialidad, excepto para los neurocirujanos que fueron sobremuestreados para asegurar una adecuada representación.

Cuestionario de la encuesta

Se desarrolló un cuestionario de 6 páginas utilizando tópicos y categorías de respuestas sugeridas por los informantes clave entrevistados. El cuestionario fue previamente probado en 10 médicos de Pensilvania de las especialidades seleccionadas que fueron interrogados en entrevistas cognitivas enfocadas en la comprensión y propiedad de los tópicos preguntados, redacción, opciones de respuesta y diseño. Después de la revisión, el cuestionario conteniendo 41 interrogantes, incluyendo preguntas en relación con la percepción sobre el abastecimiento de especialistas y el acceso de los pacientes a la atención especializada; probabilidad de decidir una reubicación, abandonar o restringir la práctica en respuesta a la preocupación sobre la responsabilidad; experiencia con reclamos por mala praxis y aseguramiento e información demográfica.

Administración de la encuesta

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, la encuesta fue enviada por correo en mayo de 2003 junto con $ 75 dólares por honorarios. Múltiples contactos de seguimiento fueron hechos con los que no respondieron, por correo o teléfono, en las 8 semanas siguientes. A los que respondieron se les dio también la opción de completar una encuesta online; el 8% lo hizo. Un total de 824 médicos completaron la encuesta. La tasa ajustada de respuesta, después de la exclusión de 65 médicos no elegibles (52 por no brindar más atención directa a pacientes, 11 reubicados fuera del estado y 2 fallecidos) fue del 65%. El margen de error fue de  4% puntos.

Análisis estadístico

Se ponderó el muestreo para asegurase que la encuesta reflejara la distribución de los médicos de Pensilvania con atención directa a pacientes en las especialidades seleccionadas. Los datos fueron ponderados primero con cada estrato geográfico por especialidad, género y duración del tiempo de práctica; y luego para hacer los datos representativos de todos los médicos de Pensilvania en cada especialidad. Todos los datos, excepto las características de la muestra, fueron presentados en forma ponderada, aunque el efecto de ello fue mínimo.
Los datos fueron analizados con los programa estadísticos SPSS 11.5 y el STATA 7.0  usando correcciones apropiadas para el diseño complejo de la encuesta. Las comparaciones de los subgrupos fue realizada utilizando el Wald Test ajustado para tendencias (para respuestas ordenadas) y el análisis corregido por diseño de Pearson X2 (para respuestas no ordenadas).

Resultados

Características de los que respondieron

La muestra contenía 155 cirujanos generales, 52 neurocirujanos, 127 cirujanos ortopedistas, 187 tocoginecólogos, 148 médicos de emergencia y 155 radiólogos. Aproximadamente 2/3 de la muestra tenían su práctica en los 5 condados de “alto riesgo” alrededor de Filadelfia. Un quinto de los especialistas atendían en forma independiente, cerca del 40% trabajaban en prácticas grupales, 28% en hospitales y 14% en otros escenarios. El 80% de la muestra tenía una fuerte conexión personal con Pensilvania (ya sea por haber crecido, haber concurrido a la escuela de medicina o hecho la residencia en el estado). Cerca de la mitad de los especialistas habían sido citados en un juicio de mala praxis en los 3 años previos y solamente el 12% nunca había sido enjuiciado.

Decisiones personales de los especialistas sobre dejar o modificar su práctica

Sólo una pequeña proporción (< 4%) de los especialistas indicaron que reubicarían definitivamente parte o toda su práctica fuera del estado dentro de los próximos 2 años debido al costo de los seguros de responsabilidad profesional; una proporción más grande reportó que muy probablemente (12%) o algo probablemente (17%) reubicarían su práctica asistencial. Los cirujanos (generales, neurocirujanos y ortopedistas) reportaron significativamente más que otros especialistas los planes para reubicarse (F = 4.28, P = 0.002). Los que tenían prácticas individuales estuvieron más inclinados a reubicarse y los que tenían su actividad basada en el hospital los menos inclinados (F = 3.64, P = 0.0004).
Un tercio de los especialistas dijeron que al menos era algo probable que se retiraran temprano o cesaran la atención de pacientes en respuesta a los costos de responsabilidad dentro de los próximos 2 años, con un 7% indicando que ellos definitivamente lo harían. Los cirujanos fueron los más inclinados a retirarse más tempranamente que otros especialistas (F = 3.72, P = 0.01). El efecto de la “práctica individual”  fue nuevamente significativo (F = 7.01, P < 0.0001), quizás debido a la edad promedio más alta (54 años) en relación con especialistas en otros escenarios (49 años) (t = -5.72, P < 0.0001).
Una proporción muy substancial de especialistas reportó restricción del alcance de sus prácticas clínicas debido a los problemas de responsabilidad profesional. Cuarenta y tres por ciento habían ya personalmente reducido o eliminado los aspectos de alto riesgo de sus prácticas y 50% dijo que probablemente lo haría (o continuaría haciéndolo) en los próximos 2 años (12% definitivamente lo harían, 19% muy probablemente y 19% algo probablemente). Los cirujanos significativamente más probablemente que otros especialistas han ya restringido sus prácticas (56% versus 34%, P < 0.0001) y estaban planificando futuras restricciones (F = 6.27, P = 0.0003). Los médicos con prácticas individuales (62%) significativamente más que los de práctica hospitalaria (32%) habían ya restringido sus prácticas (F = 15.68, P < 0.0001), así como planificaban futuras restricciones (F = 5.59, P < 0.0001). Los especialistas que habían sido demandados dentro de los últimos 3 años también estaban planificando más probablemente futuras restricciones que aquellos que no habían sido recientemente demandados (F = 3.18, P = 0.02).

Reporte de los médicos sobre pasos que probablemente sean tomados por los hospitales y en sus prácticas

Se preguntó a los especialistas que identificaran, si los conocían, los pasos que probablemente tomarían en sus prácticas o en los hospitales en respuesta a los costos de responsabilidad. Cerca de 2/3 de los que respondieron reportaron al menos alguna probabilidad de que reducirían o eliminarían los servicios de alto riesgo en sus prácticas o en el hospital, tales como partos y cirugía de la columna vertebral, dentro de los próximos 2 años (14% definitivamente lo haría y 24% muy probablemente). Treinta y seis por ciento reportaron que en sus prácticas o en el hospital podrían definitivamente o muy probablemente evitar a los “pacientes de alto riesgo” tales como las personas obesas y las mujeres con embarazos de alto riesgo, con otro 24% reportando que algo probablemente lo harían. El efecto de la práctica individual fue nuevamente fuerte (F = 10.5, P < 0.0001 para los servicios de alto riesgo y F = 11.8, P < 0.0001 para los pacientes de alto riesgo). Más de la mitad de todos aquellos con prácticas individuales indicaron que definitivamente o muy probablemente reducirían o eliminarían ambos, los servicios de alto riesgo y los pacientes de alto riesgo. En contraste, menos de ¼ de los médicos con actividad hospitalaria reportaron que sus hospitales planeaban hacerlo.

Muchos especialistas también reportaron que sus prácticas u hospitales podrían intentar satisfacer los costos de la responsabilidad haciendo esfuerzos especiales para aumentar los ingresos. Cincuenta y tres por ciento de los que respondieron dijeron que sus prácticas u hospitales iban al menos algo probablemente a declinar tratar nuevos pacientes cuyos seguros de salud ofrecieran tasas relativamente bajas de reembolso (30% lo harían definitivamente o muy probablemente) y 55% dijeron que en sus prácticas podrían intentar aumentar el número de pacientes con reembolsos relativamente generosos del seguro (27% lo harían definitivamente o muy probablemente). Aquellos con prácticas individuales o grupales significativamente reportaron más probabilidad de rechazar pacientes con seguros no deseables, que los médicos con prácticas hospitalarias (F = 4.59, P < 0.0001). Cincuenta y dos por ciento de los especialistas reportaron que en sus prácticas o que sus hospitales iban al menos algo probablemente a reducir la cantidad de trabajo de caridad (10% definitivamente lo harían y 17% muy probablemente). Nuevamente, la proclividad fue mucho más fuerte entre los médicos con prácticas que entre los hospitales (F = 2.96, P = 0.007).

Abastecimiento de especialistas

El 80% de los que respondieron reportaron que el abastecimiento de especialistas médicos y quirúrgicos en su área había disminuido grandemente o algo en los pasados 3 años. Los especialistas en los condados de alto riesgo reportaron significativamente una mayor disminución que aquellos en las áreas de riesgo más bajo (F = 16.71, P < 0.0001). Los costos de seguro por responsabilidad profesional fueron identificados como la razón primaria para la disminución (75%); los reembolsos bajos fueron segundos distantes (21%). Los cirujanos significativamente fueron  más probables que los otros especialistas en nombrar a los costos de responsabilidad como la razón primaria (58% vs. 47%, P = 0.04).

Problemas con el acceso de los pacientes a la atención médica

Se interrogó sobre 4 mediciones directamente relacionadas con el acceso de los pacientes a la atención médica: distancia de manejo para ver al especialista (en cualquier especialidad) o para la realización de un procedimiento quirúrgico, tiempo de espera en las salas de emergencia y pacientes que tenían que cambiar de médico. Una fuerte mayoría de los especialistas reportaron la percepción de aumentos en los 4 indicadores a lo largo de los últimos 3 años para los pacientes que ellos trataban. Para las 2 mediciones de tiempo de espera y para la del cambio de médico, aproximadamente 1/3 de los que respondieron reportaron grandes incrementos y más del 80% reportaron al menos algún incremento. El aumento de los tiempos de espera para citas con especialistas y cirugías fue percibido como el problema más grande en los condados de alto riesgo que en los de bajo riesgo, a pesar de la presunta alta línea de base de abastecimiento de especialistas en el área de la gran Filadelfia. Hubo también notables diferencias por especialidad, siendo los neurocirujanos los que reportaron más probablemente grandes aumentos en las distancias de manejo y tiempos de espera y los tocoginecólogos y ortopedistas los que reportaron más probablemente más pacientes teniendo que cambiar de médico.
Los autores probaron la contribución relativa de los costos de responsabilidad profesional y otros potenciales contribuidores a los problemas de acceso preguntando a los que respondieron que identificaran lo que ellos creían era la razón primaria para cada tipo de problema de acceso reportado, de entre las siguientes opciones: restricciones del managed care   o temas de seguros de salud; niveles de reembolso; costos del seguro de responsabilidad profesional; o cualquier otro. Sus respuestas indicaron que las causas son multifactoriales, pero para el aumento de las distancias de manejo, los costos de responsabilidad profesional eran los más importantes. El managed care fue reportado como el factor principal para los pacientes teniendo que cambiar de médico (61%); pero en los condados de alto riesgo, los costos de la responsabilidad profesional fueron más frecuentemente citados (53%) como la causa primaria que el managed care (43%). Los cirujanos fueron significativamente más propensos que los otros especialistas para indicar los costos de la responsabilidad como la razón primaria para el aumento de las distancias de manejo (P = 0.04), tiempos de espera para atención por especialistas o cirugías (P = 0.002) y tiempo de espera en las salas de emergencia (P = 0.002).