Comentario del Editor
Los pacientes que tienen indicación de cirugía de derivación aortocoronaria (CDAO), pueden presentar una estenosis aórtica asociada, fenómeno que se incrementa con la edad del paciente. Si el enfermo tiene signos y síntomas de estenosis aórtica severa, no existen dudas de que junto con la CDAO, se debe realizar un reemplazo de la válvula aórtica (RVA) y así lo sugieren las recomendaciones de la AHA/ACC.
En cuanto al paciente asintomático y moderadamente sintomático, la supervivencia actuarial en relación con la clasificación de la New York Heart Association es de 99% y de 76% a los 2 y 5 años respectivamente para los pacientes en clase funcional I a II. La controversia surge con este grupo de pacientes ya que hay que poner en un platillo de la balanza las complicaciones inherentes a una prótesis y en el otro platillo la morbimortalidad de una posterior reoperación de cirugía cardiaca.
Métodos y resultados
De un análisis exhaustivo de la literatura médica seleccionado por la Society of Thoracic Surgeons entre 1995 y 2000, se operaron 1.344.100 pacientes de CDAC, CDAC + RAVO o RVAO como único procedimiento. Las tasas de mortalidad y morbilidad se describen en la Tabla
Tabla. Tasas de morbimortalidad según la edad para las distintas operaciones.
Como se puede apreciar la mortalidad y la morbilidad aumentan con la edad y el salto es mayor entre el grupo de 65 a 74 años y el de > 74 años, que entre el grupo de 55 a 64 años y el grupo de 65 a 74 años.
La cirugía combinada produjo una mayor mortalidad y morbilidad en cualquiera de los grupos de edad, pero fue menor que la cirugía de RVAO en un paciente con CDAC previa.
Según el modelo estadístico desarrollado en este trabajo, un paciente hipotético de 65 años con estenosis aórtica asintomática, muestra que la expectativa de vida es de 9 años si el paciente sometido a CDAC aislada tiene una estenosis aórtica con un gradiente < 30 mm Hg. La sobrevida es la misma si el pacientes es sometido a CDAC + RVAO teniendo un gradiente > 30 mm Hg.
Por lo tanto la CDAC aislada es superior con gradientes de estenosis aórtica < 30 mm Hg, pero con gradientes superiores a 30 mm Hg la cirugía combinada constituye el mejor tratamiento.
Es importante el seguimiento ecocardiográfico para tomar una determinada decisión quirúrgica. Se puede realizar CDAC aislada en un paciente con insuficiencia coronaria de dos o tres años de evolución en donde la tasa anual de progresión de la estenosis aórtica no supera los 3 mm Hg de gradiente anuales. Si la tasa anual supera esa cifra y particularmente si es mayor de 10 mm Hg anuales de gradiente se recomienda la cirugía combinada.
Conclusiones
El presente estudio aporta recomendaciones a los médicos y los pacientes que se enfrentan con una decisión clínica difícil sobre la necesidad o no de efectuar una cirugía combinada. Existen 3 criterios mayores que afectan estas decisiones: la edad (expectativa de vida), el gradiente valvular aórtico al momento del examen y la tasa de progresión anual del gradiente. Si el gradiente es superior a los 30 mm Hg o la tasa de progresión se aproxima a los 10 mm Hg anual, se debe considerar la cirugía combinada, ya que los resultados serán superiores a los de la CDAC, seguida posteriormente al cabo de meses o años de RVAO.