Resultados sopresivos del mayor estudio sobre paro cardíaco intrahospitalario

El mayor estudio jamás realizado acerca de episodios de "paro cardíaco" intrahosptitalario acaba de ser publicado en la revista JAMA (04.01.06). Sus conclsuiones desafían la opinión médica corriente sobre el tema por lo que se abre una imprescindible etapa de discusión y replanteos.

El contexto: el abordaje del paro cardíaco ha sido tradicionalmente diferente entre niños y adultos. Se supone que ello se debe a las diversas etiología y mecanismos fisiopatológicos que intervienen en cada subgrupo de individuos.

En adultos: el mecanismo más frecuentemente asignado ha sido el de arritmias súbitas (fibrilación o taquicardia ventricular) con etiología en la enfermedad coronaria subyacente. Esto explica que el abordaje más empleado sea el de la rápida defibrilación.

En niños: el paro cardíaco en general se deriva de la progresiva hipoxia tisular y acidosis secundarias a falla respiratoria o circulatoria (shock) o a ambas. Desde el punto de vista del ECG los ritmo de mayor prevalencia son bradiarritmias, asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

La investigación:

Un equipo liderado por el Dr. Vinay M Nadkarni y sus colegas del Registro de resucitación cardiopulmonar encontraron que la mayoría de los episodios de detención cardíaca se debían a fallo respiratorio progresivo y shock y no a una arritmia súbita.

Así mismo pudieron observar que existe una similitud en estos graves episodios entre los niños y los adultos a diferencia de lo que en general constituía la opinión corriente de los médicos. Esto hace pensar que no resulta apropiado categorizar a los pacientes en esta situación en base a su edad.

La publicación del trabajo se acompaña de un editorial de la Dra. Linda Quain (University of Washington School of Medicine, Children's Hospital, Seattle) donde destaca la necesidad de repensar el abordaje de la resucitación en niños y adultos.

Tres cuartos de los adultos presentaron falla respiratoria y no Fibrilación Ventricular.

Los investigadores recopilaron datos de aproximadamente 37000 adultos y 800 niños provenientes de 253 hospitales en los EEUU y Canadá. Esto fue el primer gran registro representativo sobre el tema que describe los procedimientos aplicados y los resultados de estos en América. del norte.

En el hospital el primer ritmo detectado es la asistolia. Esta es la primera oportunidad en que se aprecia este dato en un estudio a gran escala.

El trabajo logra poner en evidencia que la mayoría de los adultos que experimentan un paro cardíaco presentan un fallo respiratorio progresivo y entran en shock como causa precipitante más que una fibrilación ventricular que es lo que la mayoría de lo médicos suponen.
  
En adultos con paro cardíaco hay una buena evolución entre quienes sufren Fibrilación Ventricular pero los resultados son peores cuando no la presentan. Tal vez deba modificarse el foco de atención hacia la depresión respiratoria y el shock en adultos.

La media de superviviencia y alta hospitalaria luego de un episodio con ausencia de pulso resultó mayor entre los niños que entre adultos(27% vs 18% odds ratio 2.29). Esto se debe al mejor pronóstico en niños que presentan asistolia y actividad eléctrica sin pulso.

Estos resultados son más alentadores que los que se encuentran al pedirles a los médicos que aporten una cifra según ellos crean. En estos casos en general se supone que la cifra de éxitos en reanimación está entre el 10% y el 15%.

Por otro lado cuando se consulta a las personas no médicos acerca de lo mismo (estudios de percepción) se observa que creen que las reanimaciones son exitosas mucho más frecuentemente de lo que en realidad son. Se menciona que esta sobrevealoración de las maniobras procede de lo que las personas ven en programas de TV.

Muchos de los sobrevivientes, tanto pediátricos como adultos tienen buen pronóstico neurológico al alta (65% y 73% respectivamente).

Afirman los autores: Hemos estado cautivados por la idea de la defibrilación precoz pero, en los hechos, esta resulta pertinente sólo en la cuarta parte de los casos.

Los resultados de este gran estudio quedan a disposición de los comités para actualizar las guias de resucitación de adultos y niños. Los cambios más significativos deberían advertir sobre la necesidad de realizar las menores pausas en las compresiones torácicas e incrementar la relación entre compresión y ventilación. Detener las compresiones frecuentemente para contatar el ritmo no es bueno, se deberá hacerlo mientras se mantienen las compresiones.

Los autores pienan que la clave para una resucitación exitosa es es la inmediata restitución del pulso, un incremento del flujo de sangre y la oxigenación.

Los niños sufren más episodios de Fibrilación Ventricular de lo que se pensaba previamente. Esta es otra de las sorpresas que deparan los resultados del estudio ya que se suponía que los niños raramente presentaban fibirlación o taquicardia ventricular. El registro de los datos indica que eso no es cierto ya que un cuarto de todos los pacientes pediátricos presentaba ritmos suceptibles de revertidos mediante shock eléctrico.

El foco se ponía generalmente en rescatar la función respiratoria en niños pero este trabajo