Problemas actuales en cirugía: Apendicitis

La apendicitis es una condición común que ocurre en 250.000 pacientes cada año en los Estados Unidos y es responsable de un estimado de 1.000.000 de días hospitalarios por año. El riesgo de desarrollar una apendicitis a lo largo de la vida es de aproximadamente el 7% y es la emergencia abdominal aguda más común que requiere de tratamiento quirúrgico en los Estados Unidos.
Berengario DaCarpi, un médico anatomista, hizo la primera descripción del apéndice en 1521. Los primeros reportes de apendicitis ocurrieron a principios del siglo XVIII y Claudius Amyand, sargento cirujano de Jorge II, realizó la primera apendicectomía conocida en 1735.

La contribución de Reginald Heber Fitz merece un reconocimiento y énfasis especial. Fitz fue profesor de anatomía patológica en la Universidad de Harvard. El 18 de junio de 1886 presentó un informe a la Association of American Physicians en Washington, D.C. titulado: “Inflamación perforante del apéndice vermiforme: Con referencia especial a su diagnóstico y tratamiento temprano”. Fitz propuso que el apéndice era la causa de la mayoría de las enfermedades inflamatorias del cuadrante inferior derecho. Continuó describiendo las características clínicas de la apendicitis y, de modo interesante, propuso la remoción quirúrgica temprana del apéndice. Sus comentarios llevaron al aumento del reconocimiento de la apendicitis como una entidad clínica importante y a la apendicectomía como su tratamiento apropiado. Efectivamente, el comienzo de la era de la apendicitis y la apendicectomía coincide con las últimas décadas del siglo XIX y las primeras del siglo XX; para 1950, se habían publicado más de 13.000 artículos o libros sobre el apéndice.

Aunque la apendicitis puede manifestarse a cualquier edad, es primariamente una enfermedad de los adolescentes y de los adultos jóvenes. Además, es una enfermedad de países desarrollados o industrializados. Es muy poco común en las naciones del Tercer Mundo, sugiriendo que hay una fuerte influencia dietaria en la etiología de la enfermedad. La dieta relativamente refinada y baja en fibras de los países industrializados ha sido implicada como un factor etiológico en el desarrollo de apendicitis.

Embriológicamente, el apéndice es parte del ciego del cual se origina donde las 3 tenias se unen en el extremo distal del mismo. Además, el apéndice contiene una cantidad abundante de folículos linfáticos en la submucosa, aproximadamente 200. El número más alto de folículos linfáticos ocurre en el grupo de 10 a 20 años de edad; disminuyen en número después de los 30 y están absolutamente ausentes después de los 60.
El apéndice se implanta en el ciego a aproximadamente 2.5 cm debajo de la válvula ileocecal. Usualmente mide 5 a 10 cm en longitud. El ancho promedio es 0.5 a 1.0 cm. Las diversas posiciones del apéndice están convenientemente categorizadas en las siguientes localizaciones: paracólica (el apéndice yace en la gotera paracólica derecha, lateral al ciego), retrocecal (el apéndice yace posterior al ciego y puede estar parcial o totalmente extraperitoneal), preileal (el apéndice está anterior al íleon terminal), postileal (el apéndice está posterior al íleon), promontórica (la punta del apéndice yace en las proximidades del promontorio), pélvica (la punta del apéndice yace en o hacia la pelvis) y subcecal (el apéndice yace inferior al ciego). La posición del apéndice tiene implicaciones importantes en la presentación de los signos y síntomas de la apendicitis.

El componente fundamental de la fisiopatología de la apendicitis es la obstrucción luminal. La estasis fecal y fecalitos son la causa más común de obstrucción apendicular, seguido por hiperplasia linfoide, materias vegetales y semillas de frutas, restos de bario de estudios radiográficos previos, parásitos intestinales (especialmente áscaris) y tumores tales como el carcinoide. La prevalencia de la apendicitis en los adolescentes y adultos jóvenes sugiere un rol fisiopatológico del componente linfoide que existe en abundancia en el apéndice en estos grupos etarios.

La obstrucción proximal por cualquiera de los factores iniciantes lleva a una continua secreción mucosa de la mucosa apendicular distal a la obstrucción en cavidad cerrada con elevación de la presión intraluminal. La distensión rápida del apéndice sucede debido a la pequeña capacidad de su luz y las presiones intraluminales pueden alcanzar 50 a 60 mmHg. A medida que aumenta la presión luminal, la presión venosa es excedida y se desarrolla isquemia mucosa. Una vez que la presión luminal excede los 85 mmHg, ocurre trombosis de las vénulas que drenan el apéndice y en el escenario de un continuo flujo arteriolar, se vuelven manifiestas la congestión vascular y el aumento del tamaño del apéndice. Con la congestión vascular, la mucosa apendicular se vuelve hipóxica y comienza a ulcerarse, resultando en el compromiso de la barrera mucosa y llevando a la invasión de la pared apendicular por bacterias intraluminales. En las etapas tempranas de la apendicitis, la disrupción mucosa con infección e inflamación invasivas son hallazgos patológicos característicos.

Si no es impedido, la presión luminal se eleva a un nivel que induce a un infarto venoso, necrosis de todo el espesor de la pared y perforación. Es más, la estasis de los contenidos intraluminales lleva al sobrecrecimiento de bacterias en el mucus atrapado y si está acompañado de perforación apendicular, resulta en una peritonitis o formación de absceso.
El entendimiento de la bacteriología de la apendicitis avanzó significativamente con la publicación en 1938 del estudio de William Altemeier que documentaba la naturaleza polimicrobiana del apéndice infectado. Altemeier aisló más de 4 organismos diferentes por espécimen en los pacientes con apendicitis perforada. El concepto de sinergia bacteriana se desarrolló aproximadamente en el mismo momento en que Altemeier publicó sus hallazgos. Juntas, las observaciones de la coexistencia y la relación sinergística de los múltiples organismos aeróbicos y anaeróbicos avanzó de forma significativa el entendimiento que prevalecía de las infecciones intra-abdominales mixtas en general y de la apendicitis en particular. El principio importante es que la infección debida a apendicitis es polimicrobiana con, típicamente, más de 10 organismos por espécimen, donde los organismos anaeróbicos son los que predominan, seguidos por organismos Gram-negativos.

El diagnóstico de una apendicitis aguda sigue siendo uno de los últimos bastiones de la medicina clínica. Una historia cuidadosamente detallada y un examen físico alcanzarán para el diagnóstico adecuado en la mayoría de los casos y acelerarán el tratamiento apropiado. La presentación característica de la apen