La adormidera o Papaver somniferum ya era conocida 4000 años AC por los sumerios como la planta de la alegría (Figura 1). Los griegos le empezaron a dar aplicación para calmar el dolor 300 años AC, pero su verdadera utilidad como analgésico tuvo lugar en 1803 cuando el alemán Friedrich Serturner aisló el principio activo que es la morfina.

La morfina y sus derivados, cumplieron y cumplen una función esencial en el tratamiento del dolor posoperatorio del paciente hospitalizado. Sin embargo, el empleo de opiáceos está siendo parcialmente abandonado para el tratamiento del dolor posoperatorio de los nuevos procedimientos quirúrgicos mini invasivos que se asocian con un breve período de hospitalización. Para estos pacientes, las técnicas basadas sobre opiáceos como la anestesia controlada por el paciente y la analgesia epidural y raquídea, dejaron de ser métodos prácticos.

Esta población de enfermos en constante expansión necesita un régimen analgésico perioperatorio muy efectivo, con mínimos efectos adversos, relativamente seguro y fácil de controlar fuera del ambiente hospitalario. En estas situaciones, los opiáceos poseen una serie de efectos colaterales (depresión respiratoria, sedación, náusea, vómitos, retención urinaria, ileo, etc) que los excluyen para el tratamiento del dolor posoperatorio en el paciente ambulatorio.

De todas maneras se están empleando en forma creciente pequeñas dosis de opiáceos asociados con otros agentes (técnica polimodal) para el tratamiento del dolor posoperatorio en el paciente no hospitalizado.
Esta revisión discute el uso de los agentes no opiáceos en el posoperatorio de los pacientes sometidos a cirugías miniinvasivas y que son rápidamente dados de alta. La figura 2 ofrece una lista de los agentes no opiáceos.

Figura 1. Anestésicos no opiáceos, vías de administración y dosis. Dentro de los AINEs (antiinflamatorios no esteroides), no se incluyó el grupo de los coxibs (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, parecoxib), debido a que su uso está cuestionado por la incidencia de complicaciones cardiovasculares.
VO: vía oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso; TC: transcutáneo; IT: intratecal; SC: subcutáneo; VR: vía rectal; EP: epidural.

Técnicas de anestesia local

El bloqueo de nervios periféricos y la infiltración de las heridas con anestésicos locales de larga duración como complemento de la anestesia local, regional y general, puede mejorar el dolor posoperatorio en una amplia gama de procedimientos. Las técnicas de anestesia local reducen la necesidad de opiáceos y permiten una deambulación precoz del paciente operado. Estas técnicas son más efectivas en procedimientos superficiales, durando la anestesia entre 6 y 8 horas.

En la práctica han demostrado su utilidad en controlar el dolor posoperatorio en las siguientes cirugías:
- Bloqueo de los nervios ilioinguinales e iliohipogástricos en herniorrafias.
- La instilación de 0,25% de bupivacaina antes del cierre quirúrgico de una herniorrafia es tan efectiva como el bloqueo nervioso.
- Bloqueo subcutáneo circunferencial del pene en la circuncisión.
- Infiltración local del mesosalpinx en la ligadura laparoscópica de la trompa.
- Instilación local luego de una colecistectomía o de una artroscopia con lidocaína o bupivacaína. 
- Bloqueo del nervio supraescapsular para el dolor y la cirugía artroscópica del hombro.
- Bloqueo del nervio femoral luego de la cirugía de rodilla.
- Analgesia tópica con lidocaína en aerosol luego de herniorrafias.
- Infiltración subfacial con bupivacaina 0,5% en las incisiones de los trócares luego de una nefrectomía laparoscópica.
- Instilación intraperitoneal o intrapleural luego de cirugía laparoscópica.
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Para lograr un efecto más prolongado con la anestesia local, se está empleando en el posoperatorio inmediato una perfusión continua o intermitente con un anestésico local en solución. Por ejemplo, la infusión de bupivacaina (4 ml/h) al 0,5% en la zona de la esternotomía, redujo la necesidad de opiáceos en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Lo mismo se observó en las operaciones de fusión de la columna. La eficacia de la infusión local aumenta cuando el catéter es colocado a nivel subaponeurótico (cirugía de la rodilla o del hombro).

Los bloqueos nerviosos periféricos con ropivacaína o bupivacaína, son técnicas seguras, sencillas y altamente efectivas de analgesia perioperatoria, especialmente en la cirugía ortopédica. El agregado de agentes como epinefrina y clonidina pueden hacer más prolongados los bloqueos y en el caso de las infusiones, pueden ser minimizadas mediante la administración de fórmulas de liberación lenta conteniendo liposomas o microesferas de polímeros.

Antiinflamatorios no esteroides

Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) bloquean la síntesis de prostaglandinas por inhibición de las ciclooxigenasas (COX) del tipo I y II. De esta manera reducen la producción de mediadores de la respuesta inflamatoria aguda. A través de los mismos mecanismos también reducen la nocicepción periférica.
Los AINEs pueden ejercer acción analgésica sin los efectos colaterales de los opiáceos. En este sentido el diclofenac mostró superioridad sobre el tramadol luego de la cirugía cardíaca, así como el ketorolac lo fue respecto al fentanilo. La administración preoperatoria de diclofenac o ketorolac redujo la necesidad de opioides pos cirugía laparoscópica, maxilofacial y abdominal. Experiencias similares se vieron con el naproxeno y el ibuprofeno. Existen varias series comparando el ketorolac en forma favorable con los opiáceos en cirugía pediátrica. El ibuprofeno (400 o 600 mg oral) produjo una analgesia comparable a la combinación de tramadol (75–112,5 mg) y acetaminofeno (650 o 975 mg) para calmar el dolor posoperatorio.

Para lograr un óptimo beneficio con los AINEs durante el posoperatorio, estos agentes deben ser continuados luego del alta como parte de la estrategia terapéutica.
A pesar de los evidentes beneficios, la limitación más importante que tienen los AINEs es el daño potencial a la mucosa gastrointestinal, que en muchos pacientes ya está afectada por el mismo trauma quirúrgico y el estrés. Para evitar esta complicación surgieron los inhibidores específicos de la COX 2 o coxibs, que actúan predominantemente sobre la COX2 que es la responsable de los mecanismos proinflamatorios. Sin embargo, en los dos últimos años, uno de estos productos, el rofecoxib debió ser retirado del mercado porque aumentaba la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Los otros coxibs están siendo investigados en ese aspecto. De todas maneras, las complicaciones cardiovasculares con estos agentes se dieron con tratamientos prolongados (más de 6 meses), como es el caso de las artrosis. Es muy improbable que para un tratamiento analgésico de pocos días, los coxibs produzcan algún tipo de complicación, que no sea de tipo gastrointestinal.
Acetaminofeno (paracetamol)

El acetaminofeno es quizás el más seguro y más costo-efectivo de los analgésicos no opiáceos. Si bien este agente es efectivo para el dolor posoperatorio tanto por vía rectal como parenteral, su efecto es superior cuando se lo asocia con un AINE.
En pediatría se sugiere comenzar con una dosis preoperatoria de 30–40 mg/kg, seguida de una dosis de mantenimiento de 15–20 mg/kg cada 6–8 hs durante las primeras horas del posoperatorio.
En los adultos, 2 g por vía oral de acetaminofeno durante el posoperatorio produce un efecto similar a 200 mg de celecoxib, pero inferior a 400 mg de celecoxib o 150 mg de ketorolac.

Antagonistas del N-metil-D-aspartato (NMDA)

La ketamina ha sido utilizada para inducción y mantenimiento de la anestesia y también como complemento durante la anestesia local. El beneficio con este agente se logra usando pequeñas dosis (0,1–0,2 mg/kg IV) lo que permite reducir la administración de opiáceos y sus efectos colaterales.
La administración de ketamina epidural aumentó la analgesia inducida por la morfina a través de la misma vía.

El dextrometorfan, otro antagonista de los receptores NMDA, parece ser menos efectivo que la ketamina o que el ibuprofeno en la analgesia posoperatoria.
Otros antagonistas NMDA como la amantadina están siendo investigados, pero aún no hay suficiente experiencia como para indicar su empleo.
Agonistas alfa-2 adrenérgicos
Existe experiencia con la clonidina y la dexmedetomidina, particularmente en la anestesia controlada por el paciente. En la mayoría de los casos su efectividad depende del empleo polimodal combinado con morfina donde logran reducir la dosis de ésta última.
Compuestos misceláneos no opiáceos

Se trata de los agentes: adenosina, droperidol, magnesio, neostigmina y gabapentina. La experiencia es muy limitada en lo que respecta al tratamiento del dolor posoperatorio, pero los resultados han sido favorables. Por ejemplo, la infusión de adenosina, redujo el dolor posoperatorio en cirugía del abdomen inferior y disminuyó en forma significativa la necesidad de opiáceos.

La gabapentina (un análogo del ácido gama-aminobutírico), es un anticonvulsivante que mostró ser efectivo en varios estudios sobre dolor posoperatorio.
La administración intravenosa de 30 mg/kg de magnesio en el perioperatorio, seguida de una infusión de 0,5 g/hora, redujo en forma efectiva el dolor

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?

Los opiáceos son agentes de primera elección para el tratamiento del dolor posoperatorio, pero por sus efectos colaterales, se ha limitado su empleo en los nuevos procedimientos quirúrgicos que se asocian con un mínimo período de hospitalización. Pare estos pacientes, las técnicas basadas sobre opiáceos como la anestesia controlada por el paciente y la analgesia epidural y raquídea, dejaron de ser métodos prácticos.

¿Qué aporta este estudio?

El más importante aporte es el mayor empleo de la analgesia polimodal, donde la combinación de dos o más agentes, potencia el efecto analgésico y reduce los efectos colaterales.
La analgesia polimodal permite reducir la dosis de opiáceos, eliminando el efecto depresivo que tienen sobre el sistema nervioso central. 

¿Cómo se vincula con la práctica?

Se debe ampliar el uso de agentes no opiáceos utilizando una analgesia polimodal.
Es importante conocer los antecedentes del paciente para seleccionar el fármaco correspondiente y evitar los efectos colaterales.