Anestesia sin opiáceos para el tratamiento del dolor posoperatorio

La adormidera o Papaver somniferum ya era conocida 4000 años AC por los sumerios como la planta de la alegría (Figura 1). Los griegos le empezaron a dar aplicación para calmar el dolor 300 años AC, pero su verdadera utilidad como analgésico tuvo lugar en 1803 cuando el alemán Friedrich Serturner aisló el principio activo que es la morfina.

La morfina y sus derivados, cumplieron y cumplen una función esencial en el tratamiento del dolor posoperatorio del paciente hospitalizado. Sin embargo, el empleo de opiáceos está siendo parcialmente abandonado para el tratamiento del dolor posoperatorio de los nuevos procedimientos quirúrgicos mini invasivos que se asocian con un breve período de hospitalización. Para estos pacientes, las técnicas basadas sobre opiáceos como la anestesia controlada por el paciente y la analgesia epidural y raquídea, dejaron de ser métodos prácticos.

Esta población de enfermos en constante expansión necesita un régimen analgésico perioperatorio muy efectivo, con mínimos efectos adversos, relativamente seguro y fácil de controlar fuera del ambiente hospitalario. En estas situaciones, los opiáceos poseen una serie de efectos colaterales (depresión respiratoria, sedación, náusea, vómitos, retención urinaria, ileo, etc) que los excluyen para el tratamiento del dolor posoperatorio en el paciente ambulatorio.

De todas maneras se están empleando en forma creciente pequeñas dosis de opiáceos asociados con otros agentes (técnica polimodal) para el tratamiento del dolor posoperatorio en el paciente no hospitalizado.
Esta revisión discute el uso de los agentes no opiáceos en el posoperatorio de los pacientes sometidos a cirugías miniinvasivas y que son rápidamente dados de alta. La figura 2 ofrece una lista de los agentes no opiáceos.

Figura 1. Anestésicos no opiáceos, vías de administración y dosis. Dentro de los AINEs (antiinflamatorios no esteroides), no se incluyó el grupo de los coxibs (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, parecoxib), debido a que su uso está cuestionado por la incidencia de complicaciones cardiovasculares.
VO: vía oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso; TC: transcutáneo; IT: intratecal; SC: subcutáneo; VR: vía rectal; EP: epidural.

Técnicas de anestesia local

El bloqueo de nervios periféricos y la infiltración de las heridas con anestésicos locales de larga duración como complemento de la anestesia local, regional y general, puede mejorar el dolor posoperatorio en una amplia gama de procedimientos. Las técnicas de anestesia local reducen la necesidad de opiáceos y permiten una deambulación precoz del paciente operado. Estas técnicas son más efectivas en procedimientos superficiales, durando la anestesia entre 6 y 8 horas.

En la práctica han demostrado su utilidad en controlar el dolor posoperatorio en las siguientes cirugías:
- Bloqueo de los nervios ilioinguinales e iliohipogástricos en herniorrafias.
- La instilación de 0,25% de bupivacaina antes del cierre quirúrgico de una herniorrafia es tan efectiva como el bloqueo nervioso.
- Bloqueo subcutáneo circunferencial del pene en la circuncisión.
- Infiltración local del mesosalpinx en la ligadura laparoscópica de la trompa.
- Instilación local luego de una colecistectomía o de una artroscopia con lidocaína o bupivacaína. 
- Bloqueo del nervio supraescapsular para el dolor y la cirugía artroscópica del hombro.
- Bloqueo del nervio femoral luego de la cirugía de rodilla.
- Analgesia tópica con lidocaína en aerosol luego de herniorrafias.
- Infiltración subfacial con bupivacaina 0,5% en las incisiones de los trócares luego de una nefrectomía laparoscópica.
- Instilación intraperitoneal o intrapleural luego de cirugía laparoscópica.
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Para lograr un efecto más prolongado con la anestesia local, se está empleando en el posoperatorio inmediato una perfusión continua o intermitente con un anestésico local en solución. Por ejemplo, la infusión de bupivacaina (4 ml/h) al 0,5% en la zona de la esternotomía, redujo la necesidad de opiáceos en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Lo mismo se observó en las operaciones de fusión de la columna. La eficacia de la infusión local aumenta cuando el catéter es colocado a nivel subaponeurótico (cirugía de la rodilla o del hombro).

Los bloqueos nerviosos periféricos con ropivacaína o bupivacaína, son técnicas seguras, sencillas y altamente efectivas de analgesia perioperatoria, especialmente en la cirugía ortopédica. El agregado de agentes como epinefrina y clonidina pueden hacer más prolongados los bloqueos y en el caso de las infusiones, pueden ser minimizadas mediante la administración de fórmulas de liberación lenta conteniendo liposomas o microesferas de polímeros.

Antiinflamatorios no esteroides

Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) bloquean la síntesis de prostaglandinas por inhibición de las ciclooxigenasas (COX) del tipo I y II. De esta manera reducen la producción de mediadores de la respuesta inflamatoria aguda. A través de los mismos mecanismos también reducen la nocicepción periférica.
Los AINEs pueden ejercer acción analgésica sin los efectos colaterales de los