Resistencia Bacteriana Multi-Institucional: El caso Clostridium difficile

En el año 2003, varios hospitales de las ciudades de Montreal y sus alrededores en Québec, Canadá, mostraron un marcado incremento de las infecciones y complicaciones fatales asociadas a Clostridium difficile, una bacteria que se encuentra frecuentemente en el tracto intestinal. Se ha visto que usualmente este patógeno induce cuadros diarreicos luego de tratamientos prolongados con antibióticos, siendo la primera causa de diarrea infecciosa nosocomial. El rango de sintomatología varía, abarcando desde una diarrea convencional a un cuadro de colitis fulminante, aunque sólo entre el 1 y el 5% desencadena en una enfermedad severa, que, en algunos casos, puede llegar a la colectomía, cuidados intensivos, o a la muerte.

En el 2004, científicos liderados por la Dra Vivian Loo, de la Universidad McGill de Canadá, iniciaron un estudio prospectivo en 12 hospitales de Québec para determinar las causas de la alta incidencia hospitalaria de los casos de diarrea asociados a C. difficile y al mismo tiempo evaluar sus complicaciones, morbilidad y mortalidad.

Para ello trabajaron con un total de 1703 pacientes, los cuales se relacionaron a un total de 1719 episodios de diarrea nosocomial asociada a C. difficile. La tasa de mortalidad calculada por 30 días arrojó un valor de 6,9 %, mientras que la incidencia de la patología fue de 22,5 por 1000 admisiones.

Virulencia de C. difficile

El mecanismo de virulencia de la bacteria involucra dos toxinas: “A” y “B”. Los genes que contienen la información para la producción de estas toxinas son el tcdA y el tcdB respectivamente. A su vez existen dos genes regulatorios el tcdC y el tcdD. La producción de estas toxinas es regulada negativamente por el tcdC, por lo cual deleciones de este gen o variabilidad en su secuencia (polimorfismos) lleva a un incremento de estas toxinas.
Adicionalmente se ha descripto otra toxina (toxina binaria) cuyos genes se encuentran en una región diferente del genoma de la bacteria, y se denominan cdtA  y cdtB. El primero causa la muerte celular por disrupción de los filamentos de actina de la célula y el segundo permite el anclaje y la traslocación de la bacteria hacia el medio intracelular.

Hipótesis y desarrollo del trabajo

Los científicos hipotetizaron que debería existir una cepa bacteriana común a todos los casos registrados en múltiples instituciones, y que la misma podría presentar alta virulencia relacionada a la presencia de la toxina binaria y deleciones parciales del gen regulatorio tcdC.

Para esto colectaron información de cada hospital, incluyendo factores como capacidad de camas y admisiones edad-específicas. Por otro lado se recopilaron los datos de edad y sexo para cada paciente, área donde fue adquirida la diarrea asociada a C. Difficile (cirugía, oncología, etc), y si el paciente recibió antibióticos en el hospital dentro de las seis semanas anteriores al diagnóstico de C. difficile. Además se tomaron en cuenta otros factores donde se recopilaron datos como la tasa de mortalidad, colectomías, y cuidados intensivos debidos a la infección por esta bacteria. Para el caso de los decesos, dos médicos juzgaron independientemente si la infección por C. difficile fue un caso atribuible, contribuyente o no relacionado al motivo de muerte. En caso de no acordar, los dos médicos alcanzaron un consenso.

La presencia de infección asociada a C. difficile fue definida por la aparición de un cuadro de diarrea junto a un ensayo positivo para la toxina A y/o B, por diarrea súbita con otro diagnóstico que no se explique salvo por una colitis pseudomembranosa, o por evidencia histológica de la condición.

Un caso fue considerado como “nosocomial” si los síntomas comenzaron luego de las 72 hs o más, desde el momento de haber sido admitido, o si la infección por C. difficile. Fue diagnosticada dentro de un mes después de realizada la admisión.
Un episodio fue considerado nuevo si ocurrió luego de más de 8 semanas después de una diagnosis de diarrea asociada a C. difficile.
Adicionalmente se hicieron ensayos bioquímicos de rutina para la detección de la bacteria y de su toxina en las instituciones participantes. A estos se sumaron análisis específicos para la d