Desarrollo:

El vitiligo es un trastorno cutáneo caracterizado por lesiones despigmentadas de forma y tamaños variables, que tienden a extenderse con el tiempo. Se estima que el 1 % de la población mundial está afectada por la enfermedad.

Se clasifica en dos subtipos principales: el vitiligo segmentario (SV) incluyendo lesiones focales y aquellas restringidas a un segmento del tegumento que no progresa a formas generalizadas, y el no segmentario (NSV) que corresponde a las formas generalizadas, generalmente simétricas, incluyendo el vitiligo acrofacial. El NSV es un desorden adquirido caracterizado por pérdida de la pigmentación producido por una pérdida crónica y progresiva de melanocitos de la epidermis y del reservorio folicular.

La etiología del vitiligo no es del todo conocida, las teorías clásicas, conocidas son la destrucción de melanocitos ( autoinmune, neural, deterioro del estado reducido),y la inhibición de melanocitos o adhesión defectuosa, y una nueva teoría propone melanocitorragia como el defecto primario fundamental de la pérdida de melanocitos.

Avances en fisiopatología:

Se ha demostrado una pérdida de melanocitos en lesiones estables de vitiligo. Entonces la pregunta es: ¿los melanocitos se destruyen in situ en NSV o por causa de otros mecanismos?

Teoría autoinmune del vitiligo: propone que los melanocitos mueren por mecanismos autoinmunes, ya sea por células T citotóxicas de memoria o autoanticuerpos dirigidos a los antígenos de superficie de los melanocitos. Se utiliza como argumento para ensayar drogas inmunosupresoras en NSV.

Teoría neural del vitiligo: propone la muerte del melanocito en NSV causada directa o indirectamente por una reacción inapropiada de las células pigmentadas derivadas de la cresta neural con neuropéptidos, catecolaminas o sus metabolitos, o por un sistema simpático hiperactivo. Se sostiene debido a que NSV comúnmente es precipitado con el estrés. La concentración de catecolaminas encontradas en la piel del vitiligo no se consideran suficientes para destruir melanocitos. No obstante, se especuló una alteración en las defensas del estrés oxidativo en NSV, debido a que una generación excesiva de catecolaminas produce productos tóxicos oxidativos para los melanocitos, dando lugar a una hipótesis mixta neural-autotóxica o bioquímica.

Teoría del deterioro del estado redox: propone que la muerte de melanocitos resulta de un incremento intrínseco de la sensibilidad al estrés oxidativo que proviene de intermediarios tóxicos de precursores de melanina o de otras causas. Se demostró baja actividad de catalasa en NSV en piel lesionada y sana, que conduce a acumulación de H2O2. Según lo expresado anteriormente podría ser útil el uso de antioxidantes tópicos y orales en el tratamiento de NSV.

El incremento intracelular de calcio en los melanocitos y queratinocitos puede inhibir la actividad de la enzima antioxidante tioredoxin reductasa. Esto apoya el uso potencial de los moduladores cálcicos, como el Calcipotriol.

Teorías de la inhibición de melanocitos o adhesión defectuosa: no requieren la muerte de melanocitos para explicar la despigmentación en parches en NSV, especula  un defecto primario en inhibición de melanogénesis, o desaparición de melanocitos consecuencia de una adhesión defectuosa. Es necesaria la presencia de melanocitos residuales no sólo en el reservorio folicular sino también en epidermis para entender la repigmentación del vitiligo luego de la fototerapia. Se propusieron dos estados en la progresión del NSV, que podría ser secuencial, en el primero decrece la actividad de tirosinasa, mientras que en el segundo ésta inhibición de la melanización induciría a la muerte de los melanocitos. También la adhesión defectuosa estaría involucrada en la pérdida de melanocitos en NSV. Se detectó un incremento de tenascina en la membrana basal y en dermis papilar sugiriendo que ésta molécula de la matriz extracelular, que inhibe la adhesión de melanocitos a fibronectina podría contribuir a la pérdida de las células pigmentarias en vitiligo. Se ha demostrado que la separación y la eliminación transepidérmica de melanocitos siguiendo un mínimo trauma sería la causa de la despigmentación que ocurre luego del fenómeno de Koebner.

Una teoría nueva “integradora”: toma en cuenta la separación del melanocito y eliminación transepidérmica, la hipótesis neuro-bioquímica y la autoinmune. Propone que el NSV es una enfermedad con respuesta alterada de los melanocitos a la fricción y otros tipos de estrés, conduciendo a la pérdida transepidérmica de los mismos. Existe evidencia en vivo de la pérdida crónica de melanocitos del tegumento entero en pacientes con NSV, indicando claramente que éste subtipo de vitiligo es un trastorno cutáneo generalizado. Si la pérdida de melanocitos no es importante, el aspecto de la piel permanece sin alteraciones, mientras que en áreas sometidas a fricciones fuertes y continuas , como las extremidades o párpados, ocurre un desprendimiento masivo y pérdida de melanocitos, con las máculas de vitiligo características.

Nuevos tratamientos basados en la etiología:

Calcipotriol tópico (Daivonex)

Es un derivado de 1-24-dihidroxi-vitamina D3. Tiene los mismos mecanismos de acción de los derivados de la vitamina D. Esta vitamina tiene la capacidad de incrementar la concentración de calcio intracelular, a través de la hidrólisis del fosfatidil inositol fosfato, conduciendo a la producción de diacilglicerol y trifosfato de inositol con el consecuente acumulo de calcio intracelular. Esto regula la proliferación y diferenciación celular.
Varias células de la piel tienen receptores de vitamina D, incluyendo los queratinocitos y linfocitos. El calcipotriol y 1-25 vitamina D3 tienen afinidad por éstos receptores. Como existe una homeostasis de calcio alterada en la piel con vitiligo, es aceptable ensayar el uso de calcipotriol en ésta enfermedad. Según diversos estudios realizados, parece que el calcipotriol utilizado como monoterapia no arroja resultados satisfactorios, podría ser beneficioso en asociación con PUVA o UVB de banda angosta, pero se necesitan más investigaciones para asegurar su real eficacia. En cuanto a la toxicidad, el riesgo de toxicidad aguda por calcipotriol es muy bajo debido a las dosis requeridas para lograr respuesta clínica. La toxicidad en humanos se observó cuando se aplicaron cantidades mayores a la dosis máxima recomendada de 100 g de la sustancia tópica por semana.
Utilizado a las dosis recomendadas son excepcionales las alteraciones en el balance del calcio y se observa principalmente en pacientes con alteración de la función renal o con alteración del metabolismo fosfo-cálcico.

Los efectos adversos del calcipotriol tópico se reportan en el 10-34 % de los casos. Los más comunes son irritación con posible descamación. Son transitorias y se resuelven cuando el calcipotriol se aplica menos frecuentemente, y puede minimizarse o evitarse con el uso de corticoides tópicos. El uso de calcipotriol no demostró ser beneficioso en la repigmentación de NSV, si tuviera alguna eficacia, sería en asociación con UVB.

Inmunomoduladores tópicos: Tacrolimus (Protopic) y Pimecrolimus (Elidel).

Debido a las anormalidades en la inmunidad mediada por células y en la humoral observadas en el vitiligo, se utilizan agentes inmunomoduladores como corticoides, y macrólidos inmunomoduladores en el tratamiento de ésta enfermedad.

Tacrolimus se aisló originalmente de la fermentación del Estreptomices tsukubaensis. Es un macrólido altamente lipofílico, suficientemente pequeño para penetrar en piel dañada, pero la piel normal forma una barrera que impide su absorción. Se une a una proteína citoplasmática conocida como FKBP-12 y el complejo resultante bloquea la actividad de calcineurina, previniendo la activación del factor de transcripción NFAT( factor nuclear de células T activadas ).Esta actividad inhibitoria suprime el gen de transcripción y bloquea la producción de un número de citoquinas, incluyendo IL-2. También inhibe la producción de IL-3, IL-4, IL-5, factor estimulante de colonias granulocíticas-macrofágicas (GM-CSF).
Pimecrolimus (Elidel) bloquea selectivamente los linfocitos T y la producción de citoquinas inflamatorias de células mastocitarias. Las citoquinas tipo Th1 y Th2 son bloqueadas por Pimecrolimus.

Como efectos adversos se pueden citar prurito o quemazón luego de la aplicación del producto, no produce atrofia a diferencia de los corticoides.
Surgió preocupación cuando la US FDA informó sobre el potencial riesgo de cáncer por el uso de éstas medicaciones. Esto estaba basado en estudios animales. Se debería estudiar en humanos durante 10 años o más el uso de tacrolimus o pimecrolimus para determinar si existe relación con carcinogénesis. Este riesgo fue calificado por la FDA como incierto y éstos productos se utilizarían sólo en pacientes que fallaron con otras terapéuticas.
La FDA recomienda: el uso de tacrolimus y pimecrolimus sólo como agentes de segunda línea por cortos periodos de tiempo e intermitente para el tratamiento de dermatitis atópica en pacientes que no respondieron a otras terapias.

Evitar su uso en menores de 2 años de edad.
Niños o adultos con compromiso del sistema inmune no deberían usar ésta medicación.

Catalasa tópica: estudios ex vivo sugieren que la catalasa ayuda al cultivo de melanocitos de pacientes con NSV o a restablecer su función luego de la exposición a H2O2. Hace pocos años apareció un nuevo producto en el mercado, de uso tópico (VITIX), que contiene una combinación de catalasa vegetal y  superóxido dismutasa. Estudios in vitro demostraron la capacidad que tiene el complejo superóxido dismutasa+ catalasa en reducir la producción de radicales libres en células afectadas de vitiligo y en restaurar el nivel normal de melanina  en los melanocitos en vitiligo. Se determinó en un estudio previo que la adición de superóxido dismutasa y catalasa asociada a fototerapia UVB mejoraba los rangos de repigmentación (60%) comparado con fototerapia UVB sola (39%). La tolerancia al tratamiento en éstos estudios fue excelente.

¿Qué se sabe sobre el tema?

El vitiligo es una enfermedad de la piel caracterizada por una pérdida crónica y progresiva de melanocitos de la epidermis y el reservorio folicular.
Su etiología está poco definida, y la mayoría de las teorías incluyen destrucción de melanocitos (autoinmune, neural y alteración del estado redox) e inhibición de melanocitos o adhesión defectuosa.

¿Qué aporta de nuevo éste artículo?

Aporta una nueva teoría recientemente publicada, con el nombre de melanocitorragia, una teoría integradora que tiene en cuenta en conjunto la separación del melanocito y su eliminación transepidérmica, las teorías neuro-bioquímicas, autoinmunitarias y al estrés oxidativo. Permite incluir todos los datos acumulados durante más de 50 años, encontrándoles una explicación y dándoles su propio lugar en un proceso patológico complejo como lo es el vitiligo.

Además nos permite conocer los nuevos tratamiento basados en las posibles etiologías de ésta enfermedad, como el calcipotriol , inmunomoduladores y catalasa, todos ellos de aplicación tópica.