Vitligo: ¿Dónde estamos parados?

Desarrollo:

El vitiligo es un trastorno cutáneo caracterizado por lesiones despigmentadas de forma y tamaños variables, que tienden a extenderse con el tiempo. Se estima que el 1 % de la población mundial está afectada por la enfermedad.

Se clasifica en dos subtipos principales: el vitiligo segmentario (SV) incluyendo lesiones focales y aquellas restringidas a un segmento del tegumento que no progresa a formas generalizadas, y el no segmentario (NSV) que corresponde a las formas generalizadas, generalmente simétricas, incluyendo el vitiligo acrofacial. El NSV es un desorden adquirido caracterizado por pérdida de la pigmentación producido por una pérdida crónica y progresiva de melanocitos de la epidermis y del reservorio folicular.

La etiología del vitiligo no es del todo conocida, las teorías clásicas, conocidas son la destrucción de melanocitos ( autoinmune, neural, deterioro del estado reducido),y la inhibición de melanocitos o adhesión defectuosa, y una nueva teoría propone melanocitorragia como el defecto primario fundamental de la pérdida de melanocitos.

Avances en fisiopatología:

Se ha demostrado una pérdida de melanocitos en lesiones estables de vitiligo. Entonces la pregunta es: ¿los melanocitos se destruyen in situ en NSV o por causa de otros mecanismos?

Teoría autoinmune del vitiligo: propone que los melanocitos mueren por mecanismos autoinmunes, ya sea por células T citotóxicas de memoria o autoanticuerpos dirigidos a los antígenos de superficie de los melanocitos. Se utiliza como argumento para ensayar drogas inmunosupresoras en NSV.

Teoría neural del vitiligo: propone la muerte del melanocito en NSV causada directa o indirectamente por una reacción inapropiada de las células pigmentadas derivadas de la cresta neural con neuropéptidos, catecolaminas o sus metabolitos, o por un sistema simpático hiperactivo. Se sostiene debido a que NSV comúnmente es precipitado con el estrés. La concentración de catecolaminas encontradas en la piel del vitiligo no se consideran suficientes para destruir melanocitos. No obstante, se especuló una alteración en las defensas del estrés oxidativo en NSV, debido a que una generación excesiva de catecolaminas produce productos tóxicos oxidativos para los melanocitos, dando lugar a una hipótesis mixta neural-autotóxica o bioquímica.

Teoría del deterioro del estado redox: propone que la muerte de melanocitos resulta de un incremento intrínseco de la sensibilidad al estrés oxidativo que proviene de intermediarios tóxicos de precursores de melanina o de otras causas. Se demostró baja actividad de catalasa en NSV en piel lesionada y sana, que conduce a acumulación de H2O2. Según lo expresado anteriormente podría ser útil el uso de antioxidantes tópicos y orales en el tratamiento de NSV.

El incremento intracelular de calcio en los melanocitos y queratinocitos puede inhibir la actividad de la enzima antioxidante tioredoxin reductasa. Esto apoya el uso potencial de los moduladores cálcicos, como el Calcipotriol.

Teorías de la inhibición de melanocitos o adhesión defectuosa: no requieren la muerte de melanocitos para explicar la despigmentación en parches en NSV, especula  un defecto primario en inhibición de melanogénesis, o desaparición de melanocitos consecuencia de una adhesión defectuosa. Es necesaria la presencia de melanocitos residuales no sólo en el reservorio folicular sino también en epidermis para entender la repigmentación del vitiligo luego de la fototerapia. Se propusieron dos estados en la progresión del NSV, que podría ser secuencial, en el primero decrece la actividad de tirosinasa, mientras que en el segundo ésta inhibición de la melanización induciría a la muerte de los melanocitos. También la adhesión defectuosa estaría involucrada en la pérdida de melanocitos en NSV. Se detectó un incremento de tenascina en la membrana basal y en dermis papilar sugiriendo que ésta molécula de la matriz extracelular, que inhibe la adhesión de melanocitos a fibronectina podría contribuir a la pérdida de las células pigmentarias en vitiligo. Se ha demostrado que la separación y la eliminación transepidérmica de melanocitos siguiendo un mínimo trauma sería la causa de la despigmentación que ocurre luego del fenómeno de Koebner.

Una teoría nueva “integradora”: toma en cuenta la separación del melanocito y eliminación transepidérmica, la hipótesis neuro-bioquímica y la autoinmune. Propone que el NSV es una enfermedad con respuesta alterada de los melanocitos a la fricción y otros tipos de estrés, conduciendo a la pérdida transepidérmica de los mismos. Existe evidencia en vivo de la pérdida crónica de melanocitos del tegumento entero en pacientes con NSV, indicando claramente que éste subtipo de vitiligo es un trastorno cutáneo generalizado. Si la pérdida de melanocitos no es importante, el aspecto de la piel permanece sin alteraciones, mientras que en áreas sometidas a fricciones fuertes y continuas , como las extremidades o párpados, ocurre un desprendimiento masivo y pérdida de melanocitos, con las máculas de vitiligo características.

Nuevos tratamientos basados en la etiología:

Calcipotriol tópico (Daivonex)

Es un derivado de 1-24-dihidroxi-vitamina D3. Tiene los mismos mecanismos de acción de los derivados de la vitamina D. Esta vitamina tiene la capacidad de incrementar la concentración de calcio intracelular, a través de la hidrólisis del fosfatidil inositol fo