Seguimiento de tumores papilares mucinosos intraductales del páncreas

Introducción

El tumor papilar mucinoso intraductal (TPMI) del páncreas ha sido descrito como un tumor pancreático intraductal formado de la proliferación papilar de células epiteliales productoras de mucina que tienen alguna diferenciación gastroentérica [1]. El diagnóstico de TPMI se hace usualmente mediante una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y tomografía computada (TC), pero la resolución de estos procedimientos por imágenes es a menudo limitada en la apreciación de la extensión de la enfermedad y en la distinción entre tumores benignos y malignos [2,3]. Aunque este tumor usualmente muestra una lenta evolución y una baja tasa de malignidad, pueden encontrarse todas las gradaciones desde adenoma benigno a carcinoma in situ o carcinoma invasivo [4].

El TPMI puede ser dividido en tres subtipos clínicamente distintos: el que afecta el conducto principal, el que afecta una ramificación y el mixto [5].  El del conducto principal se caracteriza por una dilatación de dicho conducto pancreático rellena con un exceso de mucina, mientras que el de ramificación corresponde al que involucra las ramas pancreáticas ectásicas pero separadas del conducto principal [6]. Se ha reportado que el tipo de TPMI que afecta a las ramificaciones es menos invasivo y tiene un mejor pronóstico que el que afecta al conducto principal [6-11]. Por lo tanto, se ha recomendado principalmente el abordaje quirúrgico agresivo para el TPMI con compromiso difuso del conducto principal. Sin embargo, los autores han observado un número de tumores de ramificación con pobre pronóstico en el escenario clínico (datos no publicados). En esos casos, la política de "esperar y observar" no parece ser aconsejable aún cuando el médico se halle frente a una lesión pequeña en un conducto periférico secundario [12]. Los objetivos de este trabajo fueron examinar las características clínico-patológicas y evaluar el pronóstico de los TPMI según sus subtipos. También se compararon la sobrevida y la recidiva de los tumores de las ramificaciones con las de los tumores del conducto principal.

Métodos

Pacientes

Todos los casos de TPMI diagnosticados en la institución de los autores entre marzo de 1995 y junio de 2004 fueron analizados. De acuerdo con la localización preoperatoria del TPMI, se realizaron diferentes tipos de resecciones pancreáticas. De los 67 casos de TPMI, 17 (25.4%) fueron resecados mediante una operación de Whipple, 15 casos (22.4%) mediante duodenopancreatectomía con conservación del píloro, 11 casos (16.4%) con pancreatectomía total y 13 casos (19.4%) por pancreatectomía parcial o distal. No se realizaron operaciones en 11 casos (16.4%) debido a rechazo en 8 pacientes, metástasis pulmonares en 2 y alto riesgo quirúrgico en 1 debido a un severo aneurisma de aorta abdominal. Los hallazgos patológicos fueron revisados por un patólogo autorizado y un diagnóstico firme de TPMI fue hecho histológicamente en la pieza quirúrgica según la clasificación de la World Health Organization (WHO) [13].

Tipo de conducto

El tipo de tumor según el conducto fue clasificado en base a los hallazgos de la CPER y de la TC por 2 radiólogos, de acuerdo con el método que los autores han reportado previamente (Figura 1) [5]. El tipo de tumor del conducto principal fue definido como el TPMI que estaba predominantemente ubicado en el conducto principal dilatado en forma difusa o segmentaria (Figura 2). El tipo de tumor de ramificación fue definido como la presencia de un tumor productor de mucina y dilatación quística de las ramas del conducto pancreático (Figura 3). El tipo mixto o combinado fue definido como una dilatación en el conducto principal y en las ramificaciones. Los hallazgos típicos de la CPER fueron caracterizados por una papila agrandada con un  orificio dilatado y un escurrimiento visible de mucina a través del orificio de la papila.

· FIGURA 1: Dos tipos de TPMI del páncreas, el del conducto principal y el de ramificación (a: adenocarcinoma; b: adenoma; c: hiperplasia; m: mucus).


· FIGURA 2: Carcinoma papilar mucinoso intraductal del conducto principal en una mujer de 72 años de edad. (a) TC que muestra marcada dilatación del conducto pancreático principal (flecha). (b) CPER que muestra la marcada dilatación con grandes defectos de relleno que corresponden a cúmulos de mucus (flecha).


· FIGURA 3: Adenoma papilar mucinoso intraductal de ramificación en un hombre de 50 años de edad. (a) TC que muestra una rama pancreática quísticamente dilatada con tabiques en el proceso uncinado (flecha). (b) CPER que muestra dilatación quística de ramificaciones en el proceso uncinado (flecha) con apariencia normal del conducto principal (fecha punteada) por detrás.

Análisis estadístico

Se usaron la prueba de Chi cuadrado y de t para la evaluación estadística de la asociación entre el tipo de conducto y los perfiles clínico-patológicos. El método de Kaplan-Meier fue usado para estimar la probabilidad de sobrevida como una función del tiempo. La prueba log-rank (prueba de Wilcoxon generalizada) fue realizada para analizar las diferencias en la sobrevida de los pacientes. El valor de p menor de 0.05 fue aceptado como estadísticamente significativo. El tumor mixto no fue analizado debido al pequeño número de pacientes.

Resultados

TPMI de conducto principal y TPMI de ramificación

De los 67 casos, 27 (40.3%) fueron clasificados como del conducto principal, 35 casos (52.2%) como de ramificación y 5 casos (7.5%) como mixtos. Hubo 12 adenomas (3 de conducto principal, 8 de ramificación y 1 mixto), 20 malignidades borderline (7 de conducto principal, 11 de ramificación y 2 mixtos), 15 carcinomas in situ (9 de conducto principal, 4 de ramificación y 2 mixtos), 9 carcinomas (3 de conducto principal, 4 de ramificación y 2 mixtos) y 11 casos no comprobados (5 de conducto principal y 6 de ramificación).

De acuerdo con el tipo de conducto afectado por el TPMI, no hubo diferencias estadísticamente significativas en edad, sexo, fumadores, tomadores, diabéticos, niveles de bilirrubina, presencia de pancreatitis aguda, tamaño del tumor y hallazgos patológicos. El diámetro del conducto pancreático principal y la localización del tumor fueron significativamente diferentes entre los tipos de conducto principal y de ramificación. La presencia de una papila agrandada (p = 0.054) y excreción mucinosa (p = 0.009) fueron más frecuentemente observadas en el tumor del conducto principal, aunque la presencia del agrandamiento papilar no fue estadísticamente diferente.

Entre los marcadores tumorales serosos, el CA 19-