Cuando la rotación inversa causa obstrucción intestinal

Presentación del caso

Una mujer de 66 años de edad se presentó en el departamento de emergencia a los 10 días de haber sido operada por una hernia inguinal derecha, más suspensión extraperitoneal de la vejiga. Presentaba dolor cólico que no había calmado con los fármacos que le habían prescrito.

Había eliminado gases pero no materia fecal en los últimos 7 días. Tres días antes del ingreso había movido el intestino 2 veces, pero el dolor y los síntomas persistieron y empeoraron. Una enema que se había realizado la noche anterior no le había brindado alivio. Negó haber tenido fiebre, náuseas, vómitos, síntomas urinarios o hematoquecia.
Entre los antecedentes alejados de la paciente se destacaba una histerectomía total con anexectomía bilateral en 1975, motivo por el cual estaba tomando estrógenos. Asimismo refirió constipación antes de la histerectomía que se resolvió después de la cirugía.
Al examen físico la paciente estaba afebril, con pulso, frecuencia respiratoria y tensión arterial normales. El aparato respiratorio y cardíaco también eran normales. El abdomen era blando y ligeramente distendido con ruidos hidroaéreos normales. Se palpaba una masa en la fosa ilíaca derecha en donde la paciente refería dolor suave a moderado. No se hallaron signos peritoneales; el abdomen era timpánico a la percusión sobre la fosa ilíaca derecha. El tacto rectal no fue doloroso y se halló una ampolla vacía, sin evidencias de sangre.

El recuento de blancos era elevado 17.5 x 109 /L, pero la hemoglobina, el hematocrito y las determinaciones metabólicas básicas fueron normales.
La radiografía de tórax también fue normal, pero se hallaron evidencias significativas en las placas del abdomen. Las mismas mostraron un ciego y un colon ascendente dilatados, con una gran cantidad de materia fecal en el color derecho (Figura 1).

· FIGURA 1: Radiografía directa de abdomen mostrando un ciego y ascendente dilatados y gran cantidad de materia fecal en el colon derecho.

La radiografía de colon por enema reveló un colon izquierdo normal con un estrechamiento abrupto en "pico de ave" en la mitad del colon transverso, en la línea media (Figura 2). El contraste alcanzó lentamente el colon derecho, apuntando a un diagnóstico de una gran obstrucción intestinal de naturaleza incierta (Figura 3).

· FIGURA 2: Enema contratada demostrando un colon izquierdo normal con un estrechamiento abrupto y una apariencia en "pico de ave" del colon transverso en la línea media, sugiriendo compresión.

· FIGURA 3: El contraste alcanzó lentamente el colon derecho y se hizo diagnóstico de obstrucción intestinal.

La paciente fue llevada inmediatamente a cirugía en donde se observó la existencia de una rotación inversa retroarterial del intestino medio. El colon transverso estaba comprimido entre la arteria mesentérica superior y el duodeno estaba anterior a la arteria.
También se halló evidencia de una apendicopexia previa en su pelvis. La fijación tuvo que haberse realizado en oportunidad de la histerectomía cuando probablemente se halla encontrado un ciego flotante, sin diagnosticarse una mala rotación o un vólvulo.
Para tratar la rotación invertida se realizó una colectomía derecha sin complicaciones con una anastomosis ileocólica primaria al colon transverso distal. Además se halló un mesenterio cecal y ascendente flotante y se realizó una apendicectomía. Después de la reparación quirúrgica, la paciente evolucionó sin complicaciones.

Rotación inversa

La rotación inversa del intestino medio, la más rara presentación de la mala rotación intestinal, es responsable por solamente el 2% al 4% de todas las anomalías rotacionales del intestino medio [1]. Es dos veces más frecuente en la mujer que en el hombre [2].
Fue descrita por primera vez a finales del 1800 y ocurre cuando el asa del intestino medio rota erróneamente en el sentido de las agujas del reloj [3]. Como resultado, el duodeno y el colon transverso quedan en una posición invertida; el ciego y el colon transverso yacen posteriores a la arteria mesentérica superior y el duodeno queda anterior.

El desarrollo normal del intestino medio reconoce 3 etapas diferentes:

· Herniación umbilical fisiológica, que comienza en la sexta semana de gestación. El intestino medio, irrigado por la arteria mesentérica superior, se elonga y protruye en el saco vitelino. Mientras está en el cordón umbilical, el asa del intestino medio normalmente rota 90º en sentido inverso a las agujas del reloj alrededor del eje de la arteria mesentérica superior, dejando el duodeno posterior al colon transverso.

· La hernia fisiológica del intestino medio retorna a la cavidad abdominal en la décima semana.  Allí el intestino gira otros 180º en contra de las agujas del reloj, completando una rotación neta de 270º, que coloca al duodeno por detrás de la art