Detección de productos de la concepción retenidos

Los productos de la concepción retenidos (PCR) son una complicación infrecuente del parto y alumbramiento. El tejido retenido puede causar hemorragia posparto prolongada y endometritis. El tratamiento habitual es el curetaje, el cual, a su vez, presenta complicaciones en el 7% de los casos, incluyendo la perforación, la laceración cervical y la formación posterior de sinequias. Se sospecha la retención de productos del parto cuando en el examen de rutina de la placenta, luego del alumbramiento, revela una placenta incompleta o, cuando la paciente tiene signos de endometritis o de hemorragia vaginal prolongada en el posparto.

La evaluación clínica de los PCR no es segura debido a que los síntomas son inespecíficos y pueden parecerse a los de un alumbramiento normal. Para mejorar la evaluación clínica y evitar cirugías innecesarias, en los casos en los que se sospecha PCR se indicará una ecografía. Sin embargo, igual que sucede con la evaluación clínica, los hallazgos ecográficos suelen ser inespecíficos debido a que las imágenes de los coágulos sanguíneos y los productos retenidos se superponen.

Varios estudios han evaluado el aspecto del útero normal durante la involución posparto y en los casos de hemorragia posparto. Sobre la base de esos informes, se considera que en las pacientes con hemorragia posparto, un útero vacío o conteniendo solamente líquido tiene un valor predictivo negativo elevado para PCR. Se ha propuesto que esas pacientes pueden ser tratadas en forma conservadora y evitarse las intervenciones innecesarias. Sin embargo, dicen los autores, las pacientes con PCR tienen un aspecto más variado en la ecografía, con sensibilidades y especificidades variables (44-93,8% y 73,9-92%, respectivamente).

Objetivo

El propósito de este estudio fue identificar las características ecográficas de los PCR y la certeza de la ecografía transabdominal y transvaginal para el diagnóstico y la exclusión de esos productos, en pacientes con alumbramiento posteriores al segundo y tercer trimestres.
Métodos

Se realizó la ecografía pélvica de las pacientes con sospecha de PCR que fueron atendidas entre septiembre de 1994 y julio de 2001. Solo se incluyeron pacientes del segundo y tercer trimestres. Se revisaron los datos referidos a la edad de la paciente, la indicación, la edad gestacional en el momento del alumbramiento y los días posteriores al alumbramiento transcurridos, juntos con los hallazgos ecográficos,

Resultados

Se incluyeron 163 de 14 a 44 años y las indicaciones de ecografía pélvica fueron la hemorragia vaginal (n = 82; 50%), el dolor pélvico (n = 77; 47%) y la fiebre (n = 55; 34%). Algunos pacientes presentaban más de 1 síntoma. Hubo 122 partos transvaginales, 39 por cesárea y 2 sin datos.

La edad testacional en el momento del alumbramiento osciló entre las 14 y las 43 semanas (media, 37 semanas). Las ecografías fueron realizadas entre los días 0 y 95 después del alumbramiento (media, 21 días), siendo 113 transabdominales, 37 transvaginales, y en 13 casos se usaron ambas vías.

Treinta y seis pacientes fueron sometidas a tratamiento quirúrgico, de las cuales 28 tenían PCR. Las 127 pacientes restantes fueron seguidas clínicamente. El cuadro ecográfico de mayor sensibilidad (79%) y especificidad (89%) fue la presencia de PCR. El hallazgo aislado de líquido heterogéneo en el canal endometrial o de endometrio engrosado mayor de 10 mm tuvo sensibilidad y especificidad bajas, con escaso valor predictivo, tanto negativo como positivo. Ninguna de las pacientes con PCR tenía signos ecográficos normales.

La ausencia de una masa endometrial o de líquido heterogéneo con un endometrio de grosor inferior a 10 mm fue considerad un hallazgo normal. Mediante el Doppler Color se visualizó flujo endometrial con una frecuencia algo mayor en los casos con PCR que en los casos sin PCR. Ante la ausencia de masa o de líquido endometrial y de engrosamiento endometrial por encima de 10 mm, la posibilidad de la existencia de PCR fue remota. La ausencia de flujo sanguíneo no excluye el diagnóstico de PCR.
 
El Doppler Color se realizó solamente en 29 casos, detectando PCR en 16 de ellos (55%). En el 45% restante no se hallaron PCR.

Discusión
 
Los PCR son complicaciones raras del parto y el alumbramiento, y cuando no se instituye tratamiento provocan hemorragia posparto e infección. En un trabajo previo de Malvern y col. se llegó a la conclusión que, sobre la base de los resultados ecográficos, el 74% de los pacientes con hemorragia posparto no requería curetaje. Estudios más recientes han confirmado estos resultados y determinado que el