Diagnóstico de feocromocitoma esporádico

El feocromocitoma es un tumor raro de la médula suprarrenal y los ganglios simpáticos, los cuales pueden segregar catecolaminas en exceso. Los signos y los síntomas del feocromocitoma pueden incluir hipertensión arterial, dolor (cefalea o dolor en los flancos, abdominal o torácico), hiperhidrosis, ansiedad o ataques de pánico, arritmias cardíacas o, muerte súbita. También puede ser detectado por la presencia de una masa incidental asintomática en un estudio por imágenes abdominal.

Los metabolitos de la norepinefrina (noradrenalina) y de la epinefrina (adrenalina), específicamente la normetanefrina, pueden ser medidos en el plasma mediante la cromatografía líquida de alta resolución con detección electroquímica, descrita por Lenders y col. La determinación de las metanefrinas plasmáticas fraccionadas (MPF) ha sido considerada "la mejor prueba para excluir o confirmar el feocromocitoma" y algunos investigadores han recomendado que tales determinaciones "deben ser el análisis de primera elección."

En una revisión sistemática de la literatura mundial realizada recientemente, los autores han observado que la interpretación de las determinaciones de las MPF tienen una sensibilidad elevada, que oscila entre el 96% y el 100% y una especificidad variable, entre el 82% y el 100%. La especificidad para excluir el feocromocitoma disminuye en las poblaciones que no tienen predisposición genética conocida para la enfermedad (feocromocitoma esporádico), con una tasa de resultados positivos falsos que llega hasta el 18%.

 Los autores también han observado que la fracción normetanefrina está elevada en la mayoría de las pruebas con resultado positivo falso y que los positivos falsos se asocian con la edad más avanzada. Los investigadores del National Institute of Health, dicen los autores, están de acuerdo en que "las determinaciones de la normetanefrina y la metanefrina plasmáticas son pruebas de alta sensibilidad para el diagnóstico del feocromocitoma, pero que los resultados positivos falsos siguen siendo un problema." Las pruebas bioquímicas con positivos falsos pueden generar la necesidad de procedimientos por imágenes y gastos excesivos para la detección del feocromocitoma esporádico.

El estudio de las causas de los resultados positivos falsos de las MPF motivó la propuesta de alternativas para la evaluación de los pacientes con esos resultados. Se sabe que el acetaminofeno puede interferir con las determinaciones de las MPF según el método de Lenders, de manera que hay que evitar su uso antes del test. Eisenhofer y col. también han comunicado que los antidepresivos tricíclicos y la fenoxibenzamina también pueden generar resultados positivos falsos. Los autores destacan que en un estudio realizado en mayo de 2005, el 13% de los sujetos con resultados positivos falsos estaba recibiendo antidepresivos tricíclicos pero que un 9% de los sujetos tenía determinaciones de MPF normales y también estaban recibiendo ese tipo de fármacos. Por lo tanto, dicen, su uso no explica la mayoría de los positivos falsos observados en la Mayo Clinic. Por otra parte, dado que la fenoxibenzamina es de uso poco común en los pacientes sin feocromocitoma conocido, tampoco explica porqué son tantos los positivos falsos hallados en la práctica clínica.

Como método para distinguir los resultados positivos falsos de los verdaderos, Eisenhofer y col. recomiendan realizar una prueba de supresión con clonidina en los pacientes con determinaciones de MPF positiva. Ellos determinaron los niveles de noradrenalina y normetanefrina plasmáticas 3 horas después de haber recibido una dosis de 0,3 mg de clonidina.

Los autores del presente estudio proponen una estrategia alternativa para manejarse con las pruebas positivas falsas en pacientes sin predisposición genética conocida a la enfermedad. Como la normetanefrina es la fracción responsable de la mayoría de los resultados positivos falsos, para confirmar la presencia de un feocromocitoma esporádico en pacientes con elevaciones de la normetanefrina dos a tres veces por encima del límite superior normal, los autores han propuesto medir las catecolaminas y las metanefrinas en la orina de 24 horas. Es importante, dicen, que en los pacientes de alto riesgo con predisposición genética conocida al feocromocitoma, la probabilidad pre test de la enfermedad puede ser suficientemente elevada como para indicar estudios bioquímicos confirmatorios y la determinación de MPF. Por lo tanto, expresan, el problema de la falta de especificidad de las determinaciones de MPF es aplicable principalmente a individuos sin predisposición genética en quienes puede presentarse un feocromocitoma esporádico.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue determinar si un ajuste de acuerdo con la edad de las determinaciones de MPF puede mejorar la especificidad de la interpretación de las mediciones, para evitar un gasto mayor en la realización de imágenes para confirmar el diagnóstico.

Métodos

Estudio de las poblaciones

El puntaje de la MPF ajustada a la edad surgió de un conjunto de datos previos correspondientes a 349 sujetos (incluyendo 33 personas con feocromocitoma) en quienes se hizo la determinación de MPF como parte de una evaluación por sospecha de feocromocitoma (también conocido como grupo de derivación).  La eficacia diagnóstica de esta predicción derivada de la regresión logística fue comprobada luego en un segundo grupo de 158 sujetos (incluyendo 23 con feocromocitoma esporádico) sometidos al análisis de MPF en la Mayo Cllinic Rochester al año siguiente (grupo de validación). Ninguno de los pacientes en el grupo de validación tenía antecedentes conocidos de predisposición genética para el feocromocitoma. Todos los pacientes con feocromocitoma tenían confirmación histológica del diagnóstico y los que no tenían feocromocitoma tuvieron un diagnóstico alternativo asignado al final de su evaluación, sobre la base de una combinación de otros resultados bioquímicos (como metanefrina fraccionada e