Cirugía Robótica

La década de 1990 fue testigo de la así llamada revolución laparoscópica en donde muchas operaciones fueron adaptadas de la cirugía abierta tradicional a la técnica de acceso mínimo [1]. Estadías hospitalarias más cortas, reducción del dolor postoperatorio, menor incidencia de infecciones de la herida y mejores resultados cosméticos han hecho que operaciones como la colecistectomía laparoscópica se transformaran en el estándar del tratamiento de la colelitiasis [1-4]. Los resultados favorables alentaron a los cirujanos para intentar el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos. No obstante, muchos procedimientos complejos (por ejemplo, pancreatectomía) probaron ser difíciles de aprender y realizar laparoscópicamente debido a las limitaciones técnicas inherentes a la cirugía laparoscópica [1]. Por ejemplo, la videocámara sostenida por un asistente era inestable y brindaba una visión limitada, en 2 dimensiones, del campo operatorio y el cirujano principal era forzado a adoptar posiciones incómodas para operar con instrumentos laparoscópicos rectos, limitando la maniobrabilidad [1,2,5]. Hasta cierto punto, el crecimiento del campo laparoscópico alcanzó su meseta y parece que solamente un nuevo salto tecnológico podría incentivar ulteriores desarrollos.

Desde el comienzo del siglo XXI, la emergencia de tecnologías innovadoras han hecho posible nuevos avances en la cirugía de acceso mínimo. La cirugía robótica y la cirugía por telepresencia  dirigieron efectivamente las limitaciones de los procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos, revolucionando así la cirugía de acceso mínimo [12]. Se espera que la cirugía robótica continúe comprendiendo una parte creciente de la cirugía [6,7]. Es imaginable que “casi toda la cirugía puede y será realizada por cirugía robótica en el futuro”. [5] Por lo tanto, la cirugía robótica no solamente requerirá un entrenamiento especial; también cambiará los patrones actuales de entrenamiento quirúrgico y rediseñará la curva de aprendizaje de los residentes ofreciendo nuevas soluciones, tales como los simuladores quirúrgicos robóticos y el telementoring (telemonitoreo o teleenseñaza) robótico [1,8].

¿Qué es la cirugía robótica?

Un robot quirúrgico es un dispositivo autoaccionado y controlado por computadora que puede ser programado para ayudar en el posicionamiento y manipulación de los instrumentos quirúrgicos, permitiendo al cirujano realizar tareas más complejas [1]. Los sistemas actualmente en uso no fueron pensados para actuar independientemente de los cirujanos humanos o para reemplazarlos [9]. Por el contrario, esas máquinas actúan como extensiones remotas completamente gobernadas por el cirujano y, por ello, son mejor descritas como manipuladores maestro-esclavo [1]. Dos sistemas maestro-esclavo han recibido la aprobación de la FDA (US Food and Drug Administratrion) y están en uso [1,5]: el Sistema Quirúrgico Da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, California) y el Sistema ZEUS (Computer Motion, Goleta, California) [10,11]. Cada sistema tiene 2 componentes básicos que se vinculan entre sí a través de cables de datos y una computadora [1-3,5]:

· La consola del cirujano maestro es la interfase del robot que le brinda al cirujano las siguientes funciones:
o Una visión tridimensional del campo quirúrgico retransmitida desde una cámara endoscópica dentro del cuerpo del paciente, controlada por el robot que crea la sensación de estar inmerso en el campo operatorio.
o Los manipuladores maestros, que son manijas o joysticks que el cirujano emplea para hacer los movimientos quirúrgicos y que son trasladados en tiempo real como movimientos de los manipuladores esclavos (brazos robóticos) ubicados sobre el paciente. El escalamiento de los movimientos (conversión de los movimientos amplios naturales en micromovimientos ultra precisos) [13] y el filtrado del temblor, aumentan la seguridad y precisión de los movimientos del cirujano [14].
o Un panel de control para ajustar otras funciones, tales como enfocado de la cámara, escalamiento del movimientos y unidades accesorias.

· Los manipuladores robóticos a los lados del paciente son brazos robóticos que manipulan los instrumentos quirúrgicos y la cámara a través de puertos laparoscópicos conectados al cuerpo del paciente. El sistema Da Vinci sostiene los instrumentos quirúrgicos con microarticulaciones cerca de la punta (EndoWrist) que pueden duplicar los movimientos de la muñeca humana, incluyendo rotación (7 grados de libertad, por ejemplo, la mayor movilidad posible alrededor de una articulación) [1,11].
La cirugía robótica ha superado exitosamente las limitaciones de la cirugía laparoscópica y toracoscópica tradicional [1-3]. Permitiendo así la terminación de procedimientos quirúrgicos complejos y avanzados con una mayor precisión en el abordaje mínimamente invasivo. En contraste con las posiciones incómodas que se requieren para la cirugía laparoscópica, el cirujano está sentado confortablemente en la consola de control robótico, una disposición que reduce la carga física del cirujano [15]. En lugar de una visión plana en 2 dimensiones que se obtiene a través de una cámara regular laparoscópica, el cirujano recibe una visión en 3 dimensiones que aumenta la percepción de la profundidad; el movimiento de la cámara es estable y convenientemente controlado por el cirujano operador por medio de la voz o de controles manuales. Además, la manipulación de los instrumentos de los brazos robóticos mejora el rango de movimiento en comparación con los instrumentos laparoscópicos convencionales, permitiendo así al cirujano realizar movimientos quirúrgicos más complejos [1-3,12,14].

En un tiempo relativamente corto, los procedimientos robóticos atravesando el espectro entero de la cirugía han sido exitosamente ejecutados [1,3,16-38]. Los resultados iniciales muestran que la mortalidad, morbilidad y estadía hospitalaria se compara favorablemente con las operaciones laparoscópicas convencionales [39]. No obstante, existe solamente un número limitado de estudios prospectivos, randomizados que comparan resultados de las técnicas robóticas con los métodos convencionales [40-41]. Son necesarios más ensayos randomizados específicos del procedimiento antes que la cirugía robótica pueda hallar su camino en la práctica quirúrgica de todos los días [19,42].

Limitaciones de la cirugía robótica

Aun que se ha desarrollado rápidamente, la tecnología de la cirugía robótica no ha alcanzado su potencial completo debido a unas pocas limitaciones. El principal tema es la costo / efectividad [43]; 2 estudios recientes comparando procedimientos robóticos con operaciones convencionales mostraron que aunque el costo absoluto para las operaciones robóticas fue muy alto, la mayor parte del  mismo se atribuyó al costo inicial de la compra del robot (estimado en $ 1.200.000 dólares) y el mantenimiento anual ($ 100.000 dólares) [43,44]. Es esperable que ambos factores disminuyan a medida que los sistemas robóticos ganen una más amplia aceptación. Sin embargo, es concebible que ulteriores adelantos técnicos puedan al principio conducir a precios aún  más altos [45]. La disminución del tiempo operatorio y de la estadía hospitalaria también contribuirá a la costo / efectividad de la cirugía robótica [44].

Otras desventajas de la cirugía robótica incluyen el volumen del equipamiento robótico actualmente en uso [1,7]. La pérdida de tacto