Cirugía abdominal mínimamente invasiva: lux et veritas

La unión entre los innovadores quirúrgicos, los ingenieros biomédicos, la industria y el empuje causado por la demanda de los pacientes, resultó en lo que se conoce como cirugía mínimamente invasiva. El procedimiento laparoscópico hoy rutinario fue considerado no mucho tiempo atrás como posiblemente no ético y peligroso o, en el mejor de los casos, impetuoso y radical. El desarrollo de la colecistectomía laparoscópica fue un fenómeno que realmente cambió el foco de la cirugía y la mentalidad de casi todos los cirujanos, cualquiera sea la parte del cuerpo donde realizaban sus operaciones. Muchos de los grandes avances científicos que permitieron a la endoscopía emerger, también han afectado a la laparoscopía. Una mirada hacia atrás, a los desarrollos históricos que definen actualmente la cirugía endoscópica y laparoscópica, puede ayudarnos a entrever el futuro de la cirugía abdominal mínimamente invasiva.

La anatomía interna y la patología del cuerpo humano evadió la visualización directa por siglos. El mayor factor limitante fue la iluminación. El Lichtleiter descrito por Phillipp Bozzini, de Frankfurt, en 1805, comenzó con la era de la iluminación. Su citoscopio combinaba espejos reflectores, velas y una cánula uretral, para iluminar directamente dentro de las cavidades internas y redireccionar la luz hacia el ojo del observador [1]. Desafortunadamente esta "indebida curiosidad" generó censura por parte de la Facultad Médica de Viena. Esto, en conjunto con su temprana muerte por tifoidea en 1809, detuvo ulteriores desarrollos. No fue sino hasta 1853 que Antonin Desormeaux de París usó una lámpara gazogene alimentada con alcohol y turpentina (aguarrás) con un espejo concentrador [2]. Se hicieron otras modificaciones pero los reflejos de la luz generada por lámparas aun era inadecuada.

Thomas Edison brindó un nuevo gran avance tecnológico en 1879 con la invención de la lámpara eléctrica. Esto permitió a Maximilian Nitze y Josef Leiter, en el mismo año, desarrollar un endoscopio rígido con una fuente de luz proveniente de un alambre de platino calentado eléctricamente, un sistema de lentes múltiples y un sistema separado de circulación de agua para enfriamiento. Aunque el mismo fue usado principalmente para procedimientos urológicos, este diseño inspiró ulteriores modificaciones. Johann von Mikulicz colaboró con Leiter para crear un endoscopio rígido para el tracto gastrointestinal superior con un sistema de enfriamiento para la iluminación incandescente, para ver el esófago con seguridad [2].  A medida que las lámparas eléctricas y los lentes se fueron posteriormente miniaturizando, los endoscopios fueron mejorando y adaptándose para, esencialmente, todos los orificios naturales. Para fines del siglo 19, la endoscopía se había vuelto una modalidad de diagnóstico aceptada y la escena fue ajustada para aventurarse dentro de las cavidades abdominal y torácica.

En 1901, Dimitri Oskarovich Ott de Petrogrado, Rusia, realizó el primer examen endoscópico de la cavidad abdominal a través de una incisión vaginal posterior utilizando un espejo de cabeza y un espéculo. Examinó la pelvis y las vísceras abdominales y llamó al procedimiento ventroscopía. En el mismo año, aunque reportado en 1902, George Kelling de Dresden, Alemania, está acreditado con la realización de la primera laparoscopía verdadera de la cavidad abdominal. Kelling usó un citoscopio de Nitze en combinación con neumoperitoneo para examinar la cavidad peritoneal de un perro. En neumoperitoneo fue creado infectando aire a través de un filtro de algodón estéril. En su publicación en 1902 llamó a este procedimiento celioscopía y describió la técnica para la creación del neumoperitoneo y la entrada en la cavidad abdominal. Este trabajo estancó el interés investigador de Kelling en el sangrado gastrointestinal. Hacia fines del siglo, mucha gente moría a causa de las hemorragias. Aunque la laparotomía podía confirmar el diagnóstico, a menudo llevaba al óbito del paciente porque se liberaba la presión abdominal y se presenciaban los verdaderos efectos de la hipovolemia. Kelling introdujo el concepto de lufttamponade o insuflación con aire a alta presión dentro de la cavidad abdominal para detener o taponar el sangrado. Después de experimentar esta técnica en perros, escribió "Después del examen, un perro está tan animado como lo estaba antes" [3,4]. Esto lo inspiró para querer visualizar los efectos intraabdominales del lufttamponade y, entonces, la celioscopía nació [3].

Poco después y de manera separada, Hans Christian Jacobaeus, un internista de Estocolmo, publicó su serie inicial de pacientes en 1910. Examinó 17 pacientes con ascitis y acuñó el término laparoscopía. Para 1912, Jacobaeus había reportado 115 pacientes y Kelling 45 pacientes. Ellos describieron patología del hígado, tuberculosis peritoneal y tumores. Bertram Bernheim en el Johns Hopkins University Hospital realizó el primer procedimiento laparoscópico en los Estados Unidos en 1911. Esta "organoscopía" le permitió inspeccionar la cavidad peritoneal, el hígado y el estómago, después de insertar un proctoscopio de 12 mm a través de una incisión epigástrica sin neumoperitoneo. Luego confirmó sus observaciones durante la laparotomía [1]. El uso diagnóstico de la laparoscopía se expandió rápidamente y fue aceptado por muchos internistas y ginecólogos. Los cirujanos generales, por otro lado, perdieron el interés debido a que el valor terapéutico parecía limitado.

En las siguientes 2 décadas ocurrieron mejoras prácticas en laparoscopía. El acceso peritoneal fue facilitado por el uso de trócares de forma piramidal con punta cortante, introducidos por Orndoff en 1920. El neumoperitoneo fue mantenido inicialmente mediante inyecciones con jeringa hasta que Goetze describió un insuflador manual en 1921 que era operado con una bomba de pie. Un ginecólogo suizo, Zollikofer, popularizó el dióxido de carbón para el neumoperitoneo en 1924, porque era absorbido más rápidamente y minimizaba el riesgo de explosiones. En el mismo año, Stone de los Estados Unidos, redujo dramáticamente la pérdida de gas a través del trócar con una junta de goma. El mayor avance para el establecimiento del neumoperitoneo ocurrió en 1938 con Janos Veress, un médico húngaro, que introdujo una nueva aguja. Esta aguja de punta afilada, combinada con una punta central roma a resorte, originalmente diseñada para tratar la tuberculosis pulmonar por medio de la inducción del neumotórax, rápidamente fue reconocida como un método para introducir el neumoperitoneo de manera segura y minimizar la lesión de los órganos intraabdominales. La aguja de Veress sigue aún en uso. Estas invenciones equilibraron la laparoscopía hacia los esfuerzos terapéuticos.

Las aplicaciones terapéuticas de la laparoscopía comenzaron en la década de 1930. Fervers, un ginecólogo, inició este proceso con la adhesiolisis laparoscópica utilizando electrocauterio en 1933. Esto, por supuesto, validó además el cambio de la insuflación con gas de dióxido de carbono para evitar fuego o explosiones. Seguidamente, Boesch de Suiza, realizó una ligadura tubaria utilizando electrocoagulación endoscópica en 1936. Los internistas también apreciaron el valor de esta técnica para obtener muestras biópsicas de la patología del hígado. Roddock reportó su serie de 500 casos usando un "peritoneoscopio", que incrementó su certeza diagnóstica de 63.9% a 91.7% y evitó la necesidad de una laparotomía.

La tecnología óptica y de lentes fue clarificada por Fourestier en 1952 cuando introdujo la varilla de luz de cuarzo. Esta fibra de vidrio de luz fría permitió una iluminación intensa al final del endoscopio. Harold Hopkins condujo a los investigadores británicos en el desarrollo de un nuevo telescopio que usaba un manojo de fibras de vidrio flexibles para transportar una imagen desde un extremo del aparato hasta el otro. Estas mejoras permitieron una claridad, brillantez y colores verdaderos en los endoscopios que no había sido posible antes. Además, la fuente de luz fue removida de la punta del instrumento lo que disminuyó el riesgo de lesiones térmicas intraabdominales. Las quemaduras eran comunes hasta ese momento [1,2,5]. Este trabajo inspiró a Basil Hirschowitz, un gastroenterólogo norteamericano, para idear un gastroscopio de fibra óptica en 1957 que era más barato y menos frágil que las varas de cuarzo. Esto avanzó rápidamente los campos de la endoscopía y de la laparoscopía.

El ginecólogo alemán Kurt Semm jugó un papel vital en el avance de la laparoscopía. Una de sus primeras contribuciones fue hacer un insuflador automático para monitorear la presión del neumoperitoneo de CO2. Sus otras contribuciones instrumentales incluyen un triturador de tejidos, sistemas de aspiración-irrigación y técnicas de endocoagulación. También hizo importantes contribuciones a la educación. Su Pelvi-trainer (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) fue un pivote al permitir a los cirujanos practicar la coordinación mano-ojos, la sutura y las técnicas de anudado que son necesarias para la laparoscopía terapéutica [1,6-8]. La laparoscopía durante este tiempo fue bastante combatida debido a que se reportaron tasas de complicaciones en aumento. Semm popularizó la "pelviscopía" para evitar las connotaciones negativas de la laparoscopía. Un momento clave en la transición fue cuando Semm efectuó la primera apendicectomía laparoscópica en 1983, que claramente marcó la transición de la laparoscopía de una herramienta de diagnóstico a una de tratamiento.

Los cirujanos generales no habían tenido innovadores importantes en la cirugía laparoscópica como una herramienta de diagnóstico. Erich Muhe, de Alemania, persiguió el diseño de una "vesículoscopio" después de ver el éxito de Semm [9]. Muhe fue capaz de realizar la primera colecistectomía laparoscópica en 1985. Desafortunadamente, su éxito fue pobremente recibido por la Sociedad Quirúrgica Alemana y el escepticismo permaneció hasta 1993 cuando sus esfuerzos pioneros fueron formalmente reconocidos por dicha sociedad [4]. Realizar operaciones con esos endoscopios era difícil y deslucido porque el cirujano tenía que sostener el endoscopio con una mano para mirar a través del mismo. La tecnología brindó la solución con el advenimiento de la cámara de televisión con chip de computadora. Por primera vez en la laparoscopía, las imágenes obtenidas por el endoscopio podían ser proyectadas sobre una pantalla y ser vistas por el cirujano operador y todo el mundo en la sala de operaciones. En efecto, en la actualidad los ayudantes pueden asistir y anticipar los pasos quirúrgicos y el cirujano puede nuevamente trabajar con las 2 manos, igual que en la cirugía abierta. La posibilidad de grabar en video naturalmente se constituyó en un método de documentación y para el uso educacional.

En 1987, la primera colecistectomía laparoscópica video-guiada fue realizada por Philippe Mouret en Lyon, Francia. Es de notar que la misma tuvo lugar justo un siglo después de la primera colecistectomía abierta efectuada en 1882. Esto fue casi inmediatamente seguido por reportes de colecistectomías laparoscópicas exitosas de Dubois, en París, Persist en Bordeaux y luego por reportes de 97 operaciones por Muhe. Para junio de 1988, Barry McKernan y William Saye, realizaron la primera colecistectomía laparoscópica en los Estados Unidos. Esto llevó a una aceptación explosiva de los procedimientos laparoscópicos sin paralelo en la historia de la cirugía. En los siguientes 5 años, el National Institutes of Health tuvo una conferencia de consenso que declaró a la colecistectomía laparoscópica como el procedimiento de elección para la colelitiasis no complicada [10].
El uso práctico del abordaje laparoscópico para muchos procesos patológicos pronto se extendió a esencialmente todos los aspectos de la cirugía abdominal. La cirugía antirreflujo y las reparaciones herniarias sufrieron un cambio mayor cuando los abordajes laparoscópicos comenzaron a redefinir la típica experiencia quirúrgica para los pacientes. Hospitalizaciones más cortas, retornos más rápidos de la función intestinal y muy pocas complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica contribuyeron para la aceptación por los cirujanos y estimularon las demandas de los pacientes. Rápidamente después, las técnicas para la disección segura y extracción de órganos sólidos, incluyendo el bazo, suprarrenal, riñón y lóbulos hepáticos fueron desarrolladas. Esto afectó también a la resección y al transplante. E