Un periodo de inestabilidad de la placa de ateroma suele preceder a la oclusion coronaria subita

En general, la formación de un trombo coronario oclusivo, que se superpone a una placa de ateroma rota o erosionada, causa el infarto de miocardio agudo con elevación del ST (IMEST). En muchos casos de infarto transmural, por análisis angiográficos o histológicos puede encontrarse un gran trombo oclusivo. En general, se supone que en los casos de IMEST existe una relación directa entre el comienzo de la ruptura de la placa y la isquemia transmural aguda. Sin embargo, los resultados de algunas autopsias realizadas en oportunidad de una muerte súbita indican que las complicaciones de la placa de ateroma permanecen clínicamente silentes durante días o semanas hasta la presentación del evento.          

Cuando se realiza una intervención coronaria percutánea (ICP), la presencia de trombos intracoronarios y elementos de la placa de ateroma puede llevar a embolización distal y a un fenómeno de "no reflujo", ambos asociados con desenlaces clínicos desfavorables. Por lo tanto, se desarrollaron dispositivos de trombectomía como adyuvantes de la ICP, para remover el material intracoronario oclusivo antes de la dilatación por balón y la colocación de la endoprótesis vascular.

Los autores estudiaron la composición del material extraído en una cohorte extensa de pacientes sometidos a ICP primaria dentro de las 6 horas posteriores al inicio súbito de los síntomas. El objetivo fue establecer el tiempo de evolución del trombo aspirado para encontrar in vivo indicios anatomopatológicos de las alteraciones de la placa en desarrollo, así como de los procesos de curación que tienen lugar antes de que se produzca la trombosis oclusiva aguda de la arteria coronaria que afecta el área infartada.

Métodos

Población de pacientes. Entre octubre de 2001 y febrero de 2004, los 211 pacientes que se presentaron en la institución con un IMEST fueron tratados mediante trombectomía intracoronaria percutánea durante el curso de una angioplastia primaria. Estos pacientes seleccionados habían presentado un infarto agudo de miocardio con elevación del ST igual o mayor a 2 mm en 2 o más derivaciones electrocardiográficas y síntomas durante menos de 6 horas.

Trombectomía. La intervención percutánea de la arteria afectada al infarto se realizó a través de una vía de acceso femoral. Se preservó la sangre aspirada y el material coronario que se obtuvo luego de la trombectomía. La dilatación por balón y colocación de prótesis endovascular eventuales quedaron a criterio del cirujano.

Procesamiento de los tejidos y procedimientos histopatológicos. En forma inmediata después de la succión del trombo, el material aspirado se fijó en formalina por 24 horas. Luego de la inclusión en parafina, el taco se seccionó de forma seriada en cortes de 5 µm, a distintos niveles. Se realizaron tinciones con hematoxilina/eosina y von Gieson.
Los trombos se clasificaron en tres grupos: 1) trombo fresco (< 1 día), con un patrón estratificado de plaquetas, fibrina, eritrocitos y granulocitos intactos; 2) trombo lítico (1 a 5 días), con áreas de necrosis colicuativa y cariorrexis de los granulocitos; y 3) trombo organizado (> 5 días), con crecimiento intravascular de células musculares, posible depósito de tejido conectivo y alteraciones de los capilares. Los componentes de la placa de ateroma se identificaron sobre la base de células inflamatorias, cristales de colesterol, colágeno y calcificaciones. En los trombos de más de un día de evolución se realizaron análisis inmunológicos para identificar macrófagos espumosos y células musculares.

Resultados

Pacientes
En 211 pacientes se identificó material intravascular; 45 (21%) de los 211  experimentó angina de pecho en los días o las semanas previas al IMEST; mientras que en 14 (7%), los antecedentes de angina de pecho fueron inciertos.

Material aspirado

La evaluación microscópica del material aspirado mostró que el trombo estaba presente en 199 (95%) de los 211 pacientes. Entre estos 199, el 54% sólo presentó el trombo; el 5%, sólo los componentes de la placa de ateroma y, en el 41%, ambos componentes, la placa y el trombo. En el 9% de los 199 pacientes, el trombo estaba organizado (> 5 días); en el 35%, el trombo mostró cambios líticos (1 a 5 días); y, en el 49%, se encontró un trombo completamente fresco (< 1 día). En total, el 51% de los 199 pacientes mostró modificaciones líticas u organizativas en el trombo intracoronario, compatibles