Presente y futuro de la cardiologia intervencionista

El objetivo de este informe consistió en revisar los avances recientes y los que quizá se producirán en un futuro cercano en áreas específicas de la cardiología intervencionista que cambiarán la conducta médica en los próximos años.

Patología coronaria

Los estudios BElgian  NEtherlands STENT (BENESTENT) y Stent REStenosis Study (STRESS) fueron los pioneros en la "era stent" en lo referido a revascularización coronaria. La incidencia de reestenosis luego del tratamiento con stents metálicos oscila entre 8% y 80% a los 6 meses y esta variación depende de la anatomía coronaria y de los factores de riesgo clínicos.
El término "stents liberadores de drogas" (SLD) se refiere a la propiedad de tales prótesis de liberar uno o varios agentes con actividad biológica a la circulación y a los tejidos circundantes. Recientemente se concluyó el seguimiento angiográfico de 4 años del estudio First-in-Man, cuyo análisis preliminar mostró resultados sostenidos tardíos con el tratamiento con stent liberador de sirolimus (SLS).

El estudio TAXUS-IV aleatorizó 1 314 pacientes, en quienes se comparó el stent metálico con el stent polimérico con sistema de liberación lenta de paclitaxel (SLP). En el grupo que recibió el SLP, la incidencia de trombosis subaguda fue de 0.3% al mes y de 0.6% a los 6 meses, la pérdida tardía angiográfica luminar fue 0.39 mm y la reestenosis intrastent, de 7.9%. Al año, 6.8% de los pacientes que recibieron SLP debieron ser revascularizados contra el 16.7% del grupo tratado con stent metálico.
Los otros 2 estudios mostraron resultados menos convincentes. En el estudio DExamethasone Loaded stents In small coronary VEssels to prevent Restenosis (DELIVER, liberador de dexametasona), el 15% de los pacientes presentó reestenosis, y en el estudio ACtinomycin eluting sTents Improve Outcomes by reducing Neointimal hyperplasia (ACTION) no se observó superioridad de las prótesis liberadoras de actinomicina.

Se investigaron una variedad de agentes, como sustancias análogas al sirolimus (que actúan por medio de la inhibición de las proteínas reguladoras del ciclo celular) y anticuerpos. En un futuro cercano se estudiarán prótesis liberadoras de estatinas, trapidil, citocalasina D, metotrexato o una combinación de distintos agentes. Se encuentra disponible desde hace poco el stent con aleación de cobalto, más fino, de perfil más bajo y que mejoraría la capacidad de liberación. También se cuenta con stents biodegradables, que se disuelven en forma lenta luego del implante. La toxicidad vascular continúa como la mayor limitación para este tipo de prótesis.

En la actualidad se encuentran disponibles para la práctica habitual los SLS y los SLP y se ha cuestionado si los resultados excelentes observados en los estudios clínicos con su población seleccionada se pueden alcanzar en el mundo real.
El estudio Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) incluyó una población considerada de alto riesgo: el 68% de los participantes hubiera cumplido los criterios de exclusión de los estudios clínicos. Al año, se redujo el riesgo de eventos mayores en un 38% en comparación con los stents metálicos, principalmente por la reducción de la necesidad de una nueva intervención en el grupo que recibió SLS. La incidencia de trombosis aguda fue del 0.4% versus 1.6%.

El estudio Compassionate Use of SES ([sirolimus-eluting stent], SECURE) incluyó 252 pacientes que no tenían ninguna opción terapéutica aceptable, incluida la braquiterapia o la cirugía de revascularización. Se observó una mayor tendencia a la necesidad de revascularizar la arteria tratada en pacientes con antecedentes de falla a la braquiterapia en comparación con los pacientes sin antecedentes de irradiación. Al tener en cuenta que este estudio incluyó pacientes en condiciones clínicas y anatómicas extremas, los resultados fueron favorables.
En la actualidad, el e-CYPHER es un registro en ejecución, de vigilancia posprocedimiento, a nivel multinacional, que abarca 275 centros en todo el mundo. Se incorporaron 8 763 pacientes hasta noviembre de 2003. La incidencia de trombosis subaguda fue sólo de 0.95% en los primeros 2 056 pacientes y la incidencia de eventos coronarios mayores a los 6 meses fue de 5.86% (muerte,  2.1%; infarto, 1.45%; revascularización de la misma arteria, 2.38%). Estos hallazgos concuerdan con los datos del estudio RESEARCH.

El registro Web-based taxus Intercontinental obServational Data transitiOnal registry prograM (WISDOM) se encuentra actualmente en marcha; a los 30 días se observó sólo el 0.4% de trombosis del stent y están pendientes los resultados a largo plazo.
Para estudiar la técnica apropiada para el implante de la prótesis, y si esta técnica afecta el resultado clínico, el estudio Prospective Evaluation of the Impact of Stent Deployment Technique on Clinical Outcomes of Patients Treated With the Cypher Sirolimus-Eluting Stent (STLLR) incorporará y seguirá durante 1 año a 1 500 pacientes tratados con SLS en 50 centros de los EE.UU.

En el registro RESEARCH se utilizaron stents de mayor longitud en el grupo de pacientes que recibió SLS, lo cual indica la intención de los médicos de cubrir todo el segmento arterial dañado con la prótesis liberadora de drogas.
Para finalizar, los autores señalan que a pesar de las limitaciones económicas que dificultan una rápida y masiva utilización de los SLD, esta tecnología reemplazará a los tradicionales stents metálicos.
En el e-CYPHER se confirmó la tendencia creciente a tratar con una droga aprobada por la Food and Drug Administration en alguna situación clínica que no respetó la indicación para la cual se aprobó su empleo (off-label use).
En apariencia, los cardiólogos intervencionistas se animan a tratar lesiones anatómicas y situaciones clínicas cada vez más complejas. Este hecho se ve reflejado en el e-CYPHER, en donde se trataron una alta proporción de lesiones complejas, como lesión de tronco (2%), oclusión total (9.4%), lesiones en bifurcaciones (8.6%), lesiones largas de más de 30 mm (12.2%), reestenosis (14.5%) y en puentes venosos (2.1%). Una población de alto riesgo similar se incluyó en el registro WISDOM. Antes de que se acepten cambios tan profundos en la conducta médica, los cardiólogos intervencionistas deben estar conscientes de que muchas de las indicaciones antes descritas no se basan en datos científicos provenientes de estudios aleatorizados y controlados. Hasta que estos resultados no se encuentren disponibles, se debe tener precaución con la utilización off-label de los SLD.

Nuevas modalidades diagnósticas

La cinecoronariografía no brinda información referente a la probabilidad de complicación trombótica de una placa, incluso las placas no estenóticas pueden no detectarse debido al remodelado vascular positivo. La transición a la ruptura de la placa se ha caracterizado por la presencia de inflamación activa, afinamiento de la capa fibrosa, formación de un gran núcleo lipídico, denudación endotelial con agregación plaquetaria en la superficie y hemorragia intraplaca. La erosión de la placa, aunque poco observada en la autopsia, estaría asociada a la mayoría de los eventos coronarios en la mujer posmenopáusica.

Los hallazgos histológicos de las placas erosionadas involucran gran cantidad de células musculares lisas y proteoglicanos, con mínimo o sin núcleo lipídico, pero el mecanismo de la erosión aún no se conoce. Se discute acerca de si la inestabilidad de la placa consiste en un fenómeno local o sistémico, aunque quizá prevalezca la combinación de ambas hipótesis. Se han propuesto varias técnicas de imágenes y funcionales para detectar las placas vulnerables. El método ideal para detectar la enfermedad aterosclerótica subclínica, la placa vulnerable y los pacientes vulnerables no debe ser invasiva, debe poder aplicarse a los pacientes asintomáticos y brindar información de lechos vasculares múltiples. Para la detección de la coronariopatía es necesaria una resolución espacial en las 3 dimensiones de al menos 1 mm y se requieren resoluciones mayores para la caracterización de la placa. El procesamiento de los datos debe ser rápido y no dependiente del operador, y el procedimiento diagnóstico, inocuo y económico. Desafortunadamente, ninguna técnica cumple con todos los requisitos.

La tomografía computarizada por haz de electrones se utilizó para la visualización de la anatomía coronaria y del calcio coronario, cuya presencia se ha asociado con eventos coronarios a largo plazo. La tomografía computarizada multislice (TCMS) brinda una velocidad de 1 cm/s, con lo cual una apnea de menos de 20 segundos es suficiente para obtener una imagen del corazón. Se ha obtenido una sensibilidad de 75% a 90%, una especificidad de 90% a 95%, un valor predictivo positivo de 0.7 a 0.9 y un valor predictivo negativo de 0.8 a 0.9 para la detección de estenosis significativa. En la actualidad, la TCMS no posee resolución suficiente para reemplazar a la angiografía o al ultrasonido intravascular. Las limitaciones abarcan la calcificación grave o los artefactos por movilidad en pacientes con frecuencia cardíaca rápida o ritmo irregular. Algunos equipos nuevos con 128 detectores pueden superar algunas de esas limitaciones y serían útiles, en especial para la evaluación de pacientes que presenten dolor precordial y baja probabilidad de enfermedad. Otras aplicaciones consisten en evaluar la permeabilidad de los puentes o de las arterias sometidas a angioplastia y la evaluación de anormalidades coronarias.

La resonancia magnética obtiene imágenes sin el uso de radiaciones o de material radioactivo. Se