Síndrome respiratorio agudo grave (SARS)

El síndrome respiratorio agudo grave (SARS. Severe acute respiratory syndrome) es una enfermedad respiratoria nueva que apareció por primera vez en la provincia de Guangdong, China, en 2002. Se caracteriza por fiebre, disnea, tos y neumonía. A los pocos meses se expandió rápidamente por todo el mundo, afectando a más de 8000 pacientes en 29 países y provocando 774 muertes. Más de la mitad de esas enfermedades puede haber aparecido en un paciente índice que llegó a Hong Kong el 21 de febrero de 2003, luego de adquirir la enfermedad en Guangdong. Este es un caso notable que ilustra el impacto de los viajes aéreos modernos en la propagación de la infección humana emergente. El brote pudo controlarse gracias al esfuerzo global coordinado por la OMS y el 5 de julio de 2003 ya no hubo transmisión entre seres humanos, declarándose finalizada la epidemia global. En muchos aspectos permitió adquirir una experiencia global sin precedentes en la rapidez y extensión de su propagación, la magnitud de su impacto sobre los sistemas de salud y las economías y en la eficacia de su control. La enfermedad se caracteriza por una neumonía atípica rápidamente progresiva sin leucocitosis, refractaria al tratamiento antibiótico convencional y se asoció con brotes en familias y ambientes hospitalarios. Se la denominó "neumonía atípica infecciosa". Se barajaron varios agentes causales incluyendo clamidias, la cual fue hallada en el tejido necrópsico de pacientes que fallecieron con esta enfermedad. Sin embargo, la progresión clínica y la falta de respuesta a antibióticos macrólidos son un argumento en contra del papel que representa la clamidia en esta enfermedad.

Aunque muchos agentes fueron identificados en los pacientes con neumonía atípica diagnosticada en Hong Kong, el primero importante fue influenza aviaria A subtipo H5N1 aislado en una familia que retornaba de Fujian a principios de 2003. Por lo tanto, a este patógeno se adjudicó el brote de Guangdong, aunque las investigaciones posteriores no hallaron más casos con el mismo agente.

En la actualidad, existen otros casos sospechosos en Toronto y Singapur, y la OMS recomienda prescindir de viajes innecesarios a las regiones afectadas. La identificación del agente causal fue una prioridad en el esfuerzo por contener la difusión de esta nueva enfermedad.

Etiología

Las investigaciones establecieron que el virus de la influenza y otros patógenos respiratorios no eran la causa de este síndrome nuevo. Las estrategias para la detección del agente incluyeron el uso de la microscopia electrónica directa de las muestras respiratorias, lavado bronquialveolar y tejido pulmonar obtenido por biopsia de pulmón o necropsia, cultivo de líneas celulares conocidas causantes de infección viral respiratoria, PCR y PCR con transcripción inversa. La serología se utilizó para la detección de agentes antigénicamente relacionados con patógenos respiratorios conocidos. Uno de los problemas con que se enfrentaron esta investigación fue la diferenciación del SARS de otras causas más comunes de neumonía atípica. La única manifestación que sustenta el probable diagnóstico de SARS fue la relación epidemiológica con un grupo de casos de enfermedades similares.

Mediante la microscopia electrónica, los miembros de la red de investigación hallaron  partículas similares a los virus en muestras respiratorias clínicas, las cuales tenían una morfología pleomórfica compatible con paramixovirus. Poco después, se detectaron metapneumovirus humanos en el tracto respiratorio de pacientes con SARS en el hospital Prince of  Wales Hospital de Hong Kong y en Toronto pero no fuera de ese ámbito. Fue difícil explicar porqué un metapneumovirus humano, del cual se sabe desde hace muchos años que es un patógeno humano, podría causar un síndrome patológico nuevo e inusual como el SARS. También se adjudicó el SARS a clamidia, rinovirus y coronavirus, en diferentes laboratorios. Con respecto a este último, y a la familia astroviridae, los resultados no son definitivos.

Un coronavirus nuevo fue después identificado en pacientes con SARS. Su presencia en estos pacientes, su ausencia en los controles sanos u otros pacientes con neumonía atípica, y la reproducción de una enfermedad similar en un modelo animal que cumple los postulados de Koch permiten implicar a este coronavirus como causa de SARS. Estudios posteriores han demostrado que el coronavirus del SARS es de origen animal, que su precursor todavía está presente en poblaciones de animales dentro de la región, y que los mercados de animales vivos que existen en China pueden ser la interfase animal-humano que permitió que este virus precursor se adaptase a la transmisión de persona a persona. Estos resultados ponen de relieve la posibilidad de que el SARS vuelva a aparecer y la necesidad de contar con pruebas de laboratorio para el diagnóstico precoz.

Secuencia genética del coronavirus del SARS

A las pocas semanas de haber aislado el coronavirus nuevo asociado con el SARS se completó la secuencia del genoma del virus. El análisis del genoma confirmó que era completamente nuevo en toda su longitud y que no había derivado de la recombinación entre coronavirus animales o humanos ya conocidos, como tampoco se había generado en laboratorios como un agente de bioterrorismo.

Los coronavirus son virus cubiertos con un genoma de RNA de hélice positiva, simple y pueden subdividirse en tres grupos. Si se tienen en cuenta los estudios antigénicos y genéticos, todos los coronavirus humanos previamente conocidos puede clasificarse en el grupo 1 (por ej., 229E) y el grupo 2 (por ej. OC42). Los coronavirus del SARS mostraron cierta reactividad cruzada serológica con el antisuero generado por el coronavirus humano 229E (grupo 1). Pero los estudios de secuencia demostraron que el coronavirus del SARS es genéticamente diferente de los ya conocidos. Por lo tanto, estos hallazgos hicieron concluir que el coronavirus del SARS representa un nuevo cuarto grupo dentro del género coronavirus o que representaba un virus del grupo 2 que divergía de los otros muy al comienzo de su evolución. Pero falta confirmación.

Orígenes y epidemiología molecular del SARS

De todas las explicaciones, la más aceptada es que fue un virus animal que adquirió recientemente la capacidad de transmitirse de persona a persona. Se ha hallado en la materia nasal y fecal de los gatos de algalia y los perros mapaches. Se demostró que la expresión de ORF8 es  indispensable para que el coronavirus del SARS viva en los seres humanos.

Los vendedores de animales que venden animales vivos en los mercados de China tenían una seroprevalencia elevada de coronavirus, tanto humanos como animales, aunque no tenían antecedentes de una enfermedad similar al SARS. Por lo tanto, es posible que el precursor animal del coronavirus del SARS no sea capaz de infectar a los seres humanos, y la exposición repetida al virus precursor animal probablemente provoque la infección abortiva o la estimulación antigénica que es la responsable de la respuesta serológica observada en los que manipulan animales. Estos hallazgos inducen a pensar el lugar donde el virus animal se transmite a los seres humanos es el mercado de animales vivos.

Parece que una vez que el coronavirus precursor del SARS es introducido en estos mercados, el virus se establece con eficacia en mamíferos pequeños. Sin embargo, también se establecen en aves vivas y en animales apartados de su ecosistema.

Las investigaciones epidemiológicas moleculares determinaron que el brote de SARS de Guangdong estuvo estrechamente relacionado con coronavirus de SARS animales. Se cree que el virus se fue adaptado durante el brote hasta llegar a transmitirse de persona a persona. Los virus aislados en China tienen algunas diferencias genéticas con los hallados en Hong Kong, Canadá, Vietnam y Singapur.

Diagnóstico de laboratorio

El aislamiento del agente causal y la determinación de su secuencia genómica parcial dieron lugar a la primera generación de pruebas de laboratorio para el SARS. Las pruebas se basan en las secuencias conocidas (ORF1b) del gen de la replicasa del coronavirus del SARS, como la RT-PC, el IIFA de las células infectadas por el virus mediante pruebas serológicas. Aunque estos tests sirven para el diagnóstico retrospectivo de SARS, no son muy satisfactorios para un diagnóstico en los primeros días de la enfermedad.

Los ensayos RT-PCR de primera