Profilaxis de la broncoaspiración perioperatoria

5. SITUACIONES FISIOPATOLÓGICAS CON MAYOR RIESGO DE ASPIRACIÓN

Existen una serie de situaciones especiales en las cuales el riesgo de aspiración por alteración de alguno de los mecanismos descritos anteriormente está alterado: Incumplimiento del ayuno, embarazo, pacientes en tratamiento con opiáceos, enfermedades neurológicas, enfermedades musculares y neuromusculares, hernia de hiato, alimentación enteral, cirugía esofágica, neurocirugía en fosa posterior y del tronco, hemorragia digestiva alta, hemorragia otorrinolaringológica, presencia de sonda nasogástrica, pacientes diabéticos que asocian neuropatía autonómica (22), pacientes con insuficiencia renal crónica y pacientes con patología digestiva.

En las pacientes obstétricas los cambios fisiológicos habituales en el embarazo hacen que el vaciamiento gástrico esté ralentizado durante el parto, por lo que una vez comenzado éste no debe permitirse la ingesta de sólidos ni líquidos y si se precisa una anestesia general han de ser consideradas pacientes de alto riesgo y llevar a cabo una intubación de secuencia rápida. Por otro lado la anestesia-analgesia regional durante el parto mediante infusiones epidurales de anestésico local y opioides añade cierto retraso en el vaciamiento gástrico por el empleo de los últimos (23). En cuanto al riesgo de aspiración de estas pacientes durante las primeras 24 horas del puerperio en el caso de ser sometidas a cirugía, los estudios son insuficientes y no concluyentes.

Esto se debe a que el útero sigue siendo intraabdominal aunque se ha demostrado que el vaciamiento gástrico se normaliza a partir del día siguiente al parto. En los pacientes con patología gastrointestinal el vaciamiento gástrico ha de ser valorado cuidadosamente. El riesgo es evidente en situaciones de obstrucción intestinal o peritonitis, pero en ocasiones únicamente la presencia de dolor abdominal o cuadros suboclusivos pueden determinar retrasos en el vaciamiento gástrico (16). Los resultados de los estudios son más controvertidos en cuanto al efecto en el volumen gástrico y acidez de otros factores tales como: La edad, el sexo (las mujeres presentan un vaciamiento gástrico más lento que los hombres), el índice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la ansiedad preoperatoria e incluso la historia de reflujo gastroesofágic

6. MEDIDAS PROFILÁCTICAS DE LA BRONCOASPIRACIÓN

6.1. Pautas de ayuno preoperatorio para pacientes sin factores de riesgo de aspiración.
En 1999 la Sociedad Americana de Anestesiólogos elaboró una guía práctica de ayuno preoperatorio dirigida a pacientes sanos de todas las edades para cirugía electiva bajo anestesia general, regional y sedación profunda. Las recomendaciones son las siguientes (24-26):o La primera recomendación alude a la realización de una adecuada historia clínica enfatizando aquellas situaciones que supongan un riesgo de aspiración pulmonar.
o Se permite la ingestión de líquidos claros hasta dos horas antes de la cirugía.
o El período de ayuno después de la ingestión de comidas ligeras o leche no humana ha de ser como mínimo de seis horas previamente a la cirugía.
o El período de ayuno tras una ingesta de comidas grasas ha de ser superior a seis horas.
o El uso rutinario de fármacos inhibidores de la secreción gástrica ácida, antieméticos, anticolinérgicos o asociaciones de fármacos para disminuir los riesgos de aspiración pulmonar en pacientes sin riesgo aparente asociado no está recomendado. Los datos disponibles hoy en día en la literatura sugieren que el riesgo de aspiración en pacientes sometidos a sedación profunda es menor que en los pacientes sometidos a anestesia general pero no aportan pautas específicas de ayuno en estos pacientes. A pesar de ello la ASA propone las mismas recomendaciones por la crítica disminución de los reflejos de la vía aérea asociado a la profundidad de la sedación. Sin embargo algunos autores aconsejan una revisión de las guías en este tipo de procedimientos dados los distintos niveles de sedación y el compromiso de los reflejos de la vía aérea.

6.2. Reducción de la acidez gástrica. La administración de fármacos para disminuir la acidez gástrica ha sido y sigue siendo objeto de numerosos estudios para determinar cuáles son los fármacos más adecuados, el tipo de paciente candidato y el momento idóneo para su administración. Los fármacos más empleados son los inhibidores de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones:

o Inhibidores de los receptores H2: Ranitidina y famotidina. El primero de ellos aumenta el pH por encima de 2.5 y reduce discretamente el volumen gástrico. Su inicio de acción se produce a los 60-90 minutos y tiene una duración de 8-10 horas(27). La inyección rápida de ranitidina se asocia excepcionalmente con hipotensión, bradicardia y paro cardíaco por acción directa antagonista de los receptores H2, por inhibición de liberación de catecolaminas de la médula suprarrenal y por desactivación del reflejo barorreceptor. Un estudio comparativo entre la ranitidina y la famotidina en niños comprobó que el segundo era más eficaz en aumentar el pH gástrico y reducir el volumen gástrico y se puede administrar con seguridad por vía intravenosa en un período de dos minutos(28).

o Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol. Si se administra una sola dosis de omeprazol (40 mg) como profilaxis de la aspiración, ha de ser administrado la noche previa a la cirugía. Es destacable el hecho de que una única dosis de ranitidina es tan efectiva como dos dosis de omeprazol en pacientes sanos, por lo que el índice costo/beneficio es más favorable para los antagonistas de los receptores H2 (4). En cambio en los pacientes con antecedentes de úlcera péptica o esofagitis y/o en tratamiento crónico con inhibidores de los receptores H2 se ha demostrado mayor beneficio con los inhibidores de la bomba de protones (29). Los antiácidos son otro grupo de fármacos que neutralizan la acidez del jugo gástrico y aumentan el pH del contenido al proporcionar una base que reacciona con los iones hidrógeno para formar agua. Los más destacados son: Carbonato, bicarbonato, citrato o trisilicato. Tiene un efecto inmediato pero tienen como inconveniente que incrementan el volumen intragástrico. Han de ser administrados 30-60 minutos previamente a la intervención y se debe repetir la dosis por la sonda nasogástrica antes de la extubación si la intervención quirúrgica dura más de 45 minutos ya que su eficacia dura de 1 a 3 horas.

o Metoclopramida: Es un fármaco que a nivel periférico actúa como un colinomimético y a nivel central como un antagonista de la dopamina. Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, acelera el vaciamiento gástrico, reduce el volumen de líquido gástrico y por su efecto central posee propiedades antieméticas. No afecta la secreción de ácido ni al pH del líquido gástrico. Estas propiedades determinan su eficacia en el tratamiento de la gastroparesia diabética y esofagitis por reflujo. Está contraindicada en pacientes con obstrucción intestinal y su inyección rápida puede causar dolor abdominal. De forma excepcional puede provocar signos extrapiramidales.

A pesar de estos beneficios fisiológicos no hay evidencia clínica en humanos, sí en experimentos animales, que sustente el uso rutinario de estos fármacos en pacientes sin factores de riesgo dada la infrecuencia de la aspiración pulmonar y los potenciales adversos de estos fármacos. Por ello la ASA no ha recomendado su administración en pacientes sanos sometidos a cirugías electivas. La administración de estos fármacos estaría indicada en aquellos pacientes con factores de riesgo como los mencionados previamente.
o Las pacientes obstétricas son un grupo de pacientes con un riesgo mayor a presentar neumonitis por aspiración.

Aunque no está demostrada una relación causal, ha habido un descenso en la incidencia de aspiración fatal en los últimos diez años paralelamente a un incremento en el empleo de fármacos inhibidores de los receptores H2 desde el inicio del parto, minimizando los riesgos de aspiración. Indudablemente la mejoría en las técnicas regionales también ha contribuido significativamente. Sin embargo algunos autores consideran que la probabilidad de fracaso de las técnicas regionales y la necesidad de anestesia general o sedación profunda es tan baja que cuestionan la necesidad de profilaxis en todas las pacientes sometidas a anestesia regional.

6.3. Reducción del volumen gástrico

Es práctica común en nuestro ámbito la inserción de una sonda nasogástrica previamente a la inducción en los pacientes con riesgo de aspiración, fundamentalmente en los pacientes con obstrucción intestinal para disminuir la presión intragástrica y reducir así el riesgo de regurgitación. Sin embargo existe una gran controversia en esta práctica, en la indicación de retirarla o no antes de la inducción, en el tamaño de la misma y en si disminuye o no la eficacia de la presión cricotiroidea. En cuanto a la indicación de este procedimiento Kristensenet al 30 estudiaron la respuesta hemodinámica en 20 pacientes durante el vaciamiento gástrico mediante una sonda.

Observaron en estos pacientes una respuesta simpática de la misma magnitud que la observada durante la intubación sin analgésicos, por lo que podría ser una causa de complicaciones en pacientes con factores de riesgo. Por este motivo y dado que no previene totalmente la aspiración pulmonar, estos autores recomiendan una valoración individual del riesgo-beneficio de la inserción de la sonda nasogástrica en los pacientes con estómago lleno candidatos a cirugía de urgencias. En los pacientes con sospecha firme de obstrucción intestinal sí sería recomendable la inserción de la sonda y el vaciado de contenido antes de la inducción.

En las cirugías de urgencias es frecuente la aplicación de presión cricoidea en la inducción de secuencia rápida y se ha propuesto que la permanencia de la sonda nasogástrica durante la inducción podría dejar incompetentes a los esfínteres esofágicos superior e inferior, reducir la eficacia de la maniobra de Sellick o interferir con la laringoscopia. Sin embargo los estudios en cadáveres muestran que la presencia de la sonda no disminuye la eficacia de la presión cricoidea y que podría suponer una vía de drenaje del contenido gástrico regurgitado cuando la maniobra es correctamente realizada.

Las sondas de plástico permanecen permeables durante la aplicación de la maniobra de Sellick, sin embargo las sondas de látex son fácilmente ocluidas (31,41). Basándonos en estas evidencias sería recomendable dejar la sonda, vaciar el estómago y retroceder unos centímetros para dejarla en tercio medio de esófago abierta a la atmósfera durante la inducción de secuencia rápida y la intubación. Por el contrario en otros estudios los resultados son opuestos y la incidencia de regurgitación es mayor en presencia de la sonda así como la existencia de una presión menor en el esfínter inferior, por lo que recomiendan la retirada de la sonda justo antes de la administración del fármaco inductor (32).

En cuanto a la influencia del diámetro de la sonda sobre la incidencia de reflujo gastroesofágico y aspiración los autores no han encontrado diferencias estadísticamente significativas con los distintos diámetros (33).En 1995 se desarrolló una nueva sonda nasogástrica con un balón para prevenir el reflujo, bloqueando el cardias con dicho balón (7). La efectividad de éste ha sido investigada en animales y en humanos sanos midiendo la incidencia de reflujo tras ser sometidos a maniobras que provocan el vómito durante la inducción y la educción, observando que ninguno de los portadores de esta sonda presentaban vómito al ser contenido por el balón.

6.4. Inducción de secuencia rápida (ISR) La indicación de este tipo de inducción es la protección de la vía aérea cuando existe riesgo de aspiración traqueal reduciendo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida. Esta técnica fue introducida en 1946 tras los estudios de Mendelson sobre la aspiración y todavía hoy en día provoca grandes controversias entre la comunidad médica. Las tres principales características de la misma son: la preoxigenación, la presión cricoidea y la no ventilación con presión positiva antes de la colocación del neumo-taponamiento. La ISR clásica propone la administración de un hipnótico asociado a un relajante para reducir al mínimo el tiempo de inducción (idealmente 60 sg), sin embargo la variedad de las circunstancias en las que está indicada la ISR determinan que no exista una única pauta ya que la elección de los fármacos, sus dosis y los tiempos no vendrán determinados únicamente por el riesgo de aspiración sino también por las particularidades de cada caso (34).

Las combinaciones de fármacos recomendadas en los últimos años para obtener las condiciones más favorables de intubación incluyen un agente inductor, un opiáceo y un bloqueante neuromuscular; sin olvidar que la mejor combinación de fármacos para cada caso es aquella que ofrece las mejores condiciones con los mínimos efectos indeseables. Los relajantes musculares más empleados en la ISR son la succinilcolina y el rocuronio por su rápido inicio de acción. La succinilcolina presenta mayores efectos indeseables que el rocuronio pero presenta un inicio de acción y una recuperación rápidos, así como unas condiciones de intubación excelentes a los 60 sg independientemente de la profundidad anestésica y del hipnótico utilizado. El empleo de relajantes no despolarizantes como el rocuronio está plenamente aceptado si queremos evitar los efectos colaterales de la succinilcolina. A diferencia de ésta, la eficacia (condiciones óptimas de intubación a los 60-90 s) del rocuronio en la ISR a dosis de 0.6 mg/kg depende de la profundidad anestésica y por tanto del hipnótico y/o mórfico elegido.

La administración de rocuronio a dosis mayores de 1 mg