Digoxina en insuficiencia cardíaca crónica

Una variedad de estudios clínicos de corto o largo plazo, controlados y no controlados, demostraron de manera convincente que la digoxina aumenta la fracción de eyección ventricular izquierda, mejora los síntomas de insuficiencia, aumenta la capacidad para el ejercicio y reduce las internaciones o las consultas a las salas de emergencia. El primer estudio bien diseñado fue llevado a cabo en 1977, a través de un modelo cruzado, a doble ciego y controlado con placebo.

Durante la década del '80 se realizaron muchos estudios en pacientes con insuficiencia cardíaca de clases funcionales II y III en los que se constató que el tratamiento con digoxina mejoraba sensiblemente parámetros como el índice de disnea, la presencia o ausencia de rales pulmonares, la frecuencia cardíaca, los signos de congestión derecha y los hallazgos radiográficos de insuficiencia izquierda. Los pacientes que mejor respondieron fueron los que tenían síntomas crónicos más importantes, mayor dilatación del ventrículo izquierdo y menor fracción de eyección ventricular izquierda. Mediante análisis multivariados se halló que la presencia de un tercer ruido es el factor de predicción más importante de la mejoría obtenida con el tratamiento con digoxina.

El ensayo Captopril-Digoxin Multicenter Research Group Trial fue el primer estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo con el suficiente poder para consignar la verdadera eficacia de la digoxina. Este estudio evaluó los resultados obtenidos con captopril, digoxina o placebo en 300 pacientes a los que se les mantuvo una terapia diurética crónica. Todos los pacientes presentaron FEVI < 0.40 y el 85% de ellos poseían síntomas clases I a II de la NYHA. La fracción de eyección aumentó el 41% en el grupo medicado con digoxina comparado al aumento del 1.3% obtenido en el grupo que recibió placebo. Hubo 8 internaciones debidas a insuficiencia entre quienes recibieron digoxina en comparación con las 19 observadas en el grupo medicado con placebo.

Los estudios Prospective Randomized Study of Ventricular Failure and Efficacy of Digoxin (PROVED) y Randomized Assesment of Digoxin on Inhibitors of Angiotensin Converting Enzyme (RADIANCE) analizaron los efectos de la suspensión del tratamiento con digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada (clases II o III) y disfunción sistólica (FEVI < 0.35). Tras la suspensión de la droga, el 40% de los pacientes empeoró su enfermedad, con aumento del requerimiento de diuréticos y de la necesidad de internaciones. Asimismo, se cuantificó una reducción en la capacidad para el ejercicio, la caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y aumento de peso comparados con los pacientes que continuaron recibiendo el tratamiento con digoxina.

En el estudio RADIANCE, además, los pacientes recibieron tratamiento adicional con un IECA y se observó que cuando fueron cambiados al grupo placebo empeoraron los síntomas de insuficiencia, así como la tolerancia al ejercicio y su calidad de vida.
Sin embargo, ninguno de estos estudios tuvo el suficiente poder estadístico para detectar un tratamiento efectivo de la digoxina sobre la supervivencia. Quizá se haya producido un sesgo de selección al incluir los pacientes que mejor respondieron a la terapia con digoxina.
La evidencia de la eficacia de la digoxina en pacientes con insuficiencia leve fue provista por el análisis retrospectivo de una cohorte de datos combinados de los ensayos PROVED y RADIANCE. Los pacientes de este grupo empeoraron significativamente la capacidad para el ejercicio y la fracción de eyección e incrementaron el riesgo para el tratamiento de la insuficiencia comparados con los que continuaron recibiendo digoxina.

Efectos sobre la mortalidad

El estudio Digitalis Investigators Group (DIG) analizó los efectos de la digoxina sobre la supervivencia de 6 500 pacientes con insuficiencia leve a moderada y FEVI < 45%, los que nunca habían sido medicados con la droga mencionada. Con un promedio de 37 meses de seguimiento no se observaron diferencias en la mortalidad por todas las causas ni por causa cardiovascular. Se constató una tendencia para la disminución de muerte por insuficiencia cardíaca con un riesgo relativo de 0.88. La mayor diferencia observada entre los distintos grupos de tratamiento fue la disminución significativa del riesgo de internación por insuficiencia, con un riesgo relativo (RR) para los pacientes medicados con digoxina de 0.71. La reducción del RR fue mayor para los pacientes con insuficiencia más avanzada y aquellos con FEVI inferiores a 25.

Farmacología clínica

La digoxina es el glucósido cardíaco más frecuentemente utilizado, presenta amplia distribución tisular (Vd = 4-7 l/kg), la cual no es depurada efectivamente a través de la diálisis. Tanto si se administra en forma oral como intravenosa, la digoxina es eliminada exponencialmente, con