Actualización en Cáncer de Ovario

El cáncer epitelial de ovario es relativamente poco frecuente.  La mayoría de las pacientes se diagnostican a una etapa ya avanzada.  Durante la década pasada, avances en la quimioterapia han tenido como resultado una mejoría en la sobrevida y un tratamiento más efectivo de la recidiva de la enfermedad.  Además, un mejor conocimiento de los factores de riesgo genéticos, han permitido un mejor acercamiento a estrategias de prevención, como por ejemplo la salpingo-ooforectomía en pacientes seleccionadas. 

Epidemiología y factores de riesgo:

La edad promedio de pacientes con cáncer de ovario es de 60 años.  El factor de riesgo más importante es el antecedente familiar de cáncer de ovario o de mama, aunque una predisposición genética identificable está presente en sólo el 5% aproximadamente de las mujeres afectadas.  La nuliparidad está asociada con un mayor riesgo de cáncer de ovario, mientras que los anticonceptivos orales, el embarazo y la lactancia, reducen el riesgo.

Sindromes familiares

Una fuerte historia familiar de cáncer de mama, ovario, o ambos (a veces ocurren a una edad temprana y en la misma mujer), puede estar relacionado a la presencia de una mutación en uno de los dos genes, conocidos como BRCA 1 y BRCA 2.  Las mujeres con una mutación en el gen BRCA 1, manifiestan el cáncer de ovario a una edad más temprana que aquellas con la forma esporádica de la enfermedad, auque es importante reconocer que en las pacientes portadoras de tal mutación, el cáncer de ovario puede ocurrir a cualquier edad.  Asimismo, las mujeres con tales mutaciones desarrollan la enfermedad de manera más indolente que la forma esporádica.

Los hombres con mutaciones en el gen BRCA 1 o BRCA 2, tienen riesgo de padecer cáncer de mama y de páncreas.
Otro desorden familiar involucrado corresponde al síndrome de Lynch tipo II, donde predomina el cáncer de colon hereditario no polipoideo, a menudo del colon derecho y en asociación con otros cánceres, como los de endometrio, ovarios y del tracto genitourinario.
Tratamiento profiláctico para mujeres con mutaciones en los genes  brca 1 o brca 2

Aquellas mujeres portadoras de las mutaciones en BRCA 1 o BRCA 2, con paridad cumplida, pueden reducir su riesgo de padecer cáncer de ovario mediante una salpingo-ooforectomía bilateral, la cual es la medida preventiva de elección.  A pesar de ello, permanece el riesgo de desarrollar carcinoma peritoneal primario, que puede manifestarse luego de realizar la cirugía profiláctica.  Por el contrario se reduce el riesgo del cáncer de mama, posiblemente por disminución en los niveles circulantes de estrógeno, progesterona, o ambos.

Para las pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de ovario, que no aceptaron someterse a la cirugía profiláctica, se deben realizar métodos de screening que incluyan un examen pélvico frecuente, medición de los niveles séricos de CA-125, y una ecografía transvaginal.  Sin embargo es importante tener en cuenta que el cáncer de ovario en estadíos tempranos a menudo evade estos métodos de screening.  El beneficio de emplear anticonceptivos orales para reducir los riesgos, es incierto en este grupo de pacientes.

Presentación Clínica

Los síntomas del cáncer de ovario no son específicos y a menudo sugieren la presencia de enfermedad abdominal superior.  Las pacientes refieren plenitud gástrica, dispepsia, saciedad precoz, o distención, como resultado de una presión abdominal incrementada por la ascitis o por compromiso del epiplón.  Ocasionalmente, las pacientes con enfermedad en estadíos tempranos se presentan con dolor pélvico a causa de la torsión ovárica, aunque la mayoría son asintomáticas.  Los hallazgos físicos son diversos y típicamente incluyen una masa palpable a nivel del ovario.

La ecografía transvaginal parece ser más sensible que la tomografía computada, para la detección de masas intrapélvicas, y provee información cualitativa que es útil para tomar decisiones futuras.  Específicamente, los hallazgos de un quiste de ovario complejo, definido por la presencia de ambos componentes líquidos y sólidos, a veces con tabiques y ecos internos, es altamente sugestiva de cáncer.  Estos quistes requieren de cirugía para su diagnóstico definitivo.  Está contraindicada la punción percutánea de quistes complejos, dado el riesgo de que el tumor se disemine por la cavidad pelviana.  En contraste, los quistes de ovario simples tienen paredes lisas, contenido líquido y no poseen componente sólido .

A pesar de que el nivel sérico de CA-125 está elevado en más del 80% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial avanzado, esta medición aislada no es ni lo suficientemente sensible ni específica para ser diagnóstica.  Los niveles séricos elevados de CA-125 pueden estar asociados a diversas condiciones como el embarazo, endometriosis, adenomiosis, miomas uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica, menstruación y quistes benignos; así como en procesos malignos como el cáncer de páncreas, mama, pulmón, estómago y colon.  De esta manera, la medición del nivel de CA-125 no suele ser de ayuda en la evaluación prequirúrgica de un quiste de ovario complejo, y la cirugía es generalmente necesaria para el diagnóstico definitivo.  Para lo que sí es útil, es para evaluar la respuesta de la paciente a la quimioterapia postoperatoria y en detectar la recidiva precoz, en aquellas con diagnóstico de cáncer de ovario.

Cirugía:

Si se sospecha de cáncer de ovario en base al examen físico y por los resultados de la ecografía transvaginal, usualmente se realiza una laparotomía exploradora para la confirmación histológica, estadificación y para la resección del tumor.  Sin embargo, el ovario puede ser el sitio donde metastatizan otros tumores primarios, como el colon, apéndice, vesícula biliar y mama (especialmente el carcinoma lobulillar infiltrante).  La estadificación quirúrgica, realizada durante la laparotomía exploradora, proporciona importante información que puede guiar la toma de decisiones postquirúrgica, especialmente para la enfermedad en estadio temprano.  Finalmente, la resección del tumor (citoreducción primaria) es un componente valorable de la cirugía inicial, donde pacientes con un tumor residual de 1 cm o menos de diámetro, tienen tasas de sobrevida más altas, que aquellas con enfermedad residual más extensa.

La cirugía estándar comprende una incisión mediana infraumbilical para permitir una exposición adecuada del ab