Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar

Tratamiento básico

Los pacientes con HAP tienen una restricción de la circulación pulmonar. La mayor demanda de oxígeno puede empeorar la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha. Sin embargo, el diagnóstico de HAP no impide una vida activa, y se aconseja a los pacientes realizar actividades acordes con su capacidad física, con el fin de evitar la descompensación y el empeoramiento de la función general. Los pacientes con mareos y disnea grave deben tener una precaución extrema con la actividad física debido que tienen mayor riesgo de síncope con riesgo de vida.

La hipoxemia crónica se debe al menor gasto cardíaco, lo que genera la desaturación de la sangre venosa mixta. También puede estar causada por el shunt de derecha a izquierda a través de un agujero oval permeable o un defecto cardíaco congénito. Cuando sobreviene la hipoxemia crónica, el tratamiento debe suplementarse con oxigenoterapia ambulatoria, para mantener la saturación de oxígeno arterial en un nivel por encima del 90%.

El tratamiento diurético puede mejorar mucho la insuficiencia cardíaca derecha, reduciendo la precarga ventricular derecha. El valor de los glucósidos cardiotónicos en el tratamiento de la disfunción cardíaca derecha aislada es controvertido. Estos agentes son más útiles en el corazón pulmonar, cuando también está presente la insuficiencia cardíaca izquierda. Sin embargo, desde que se demostró que en la hipertensión pulmonar interviene la activación simpática  neurohormonal, la digoxina puede ser de valor debido a sus propiedades simpaticolíticas. La digoxina puede ser muy beneficiosa en la HAP con fibrilación auricular intermitente o crónica. No existen datos de trabajos prospectivos aleatorizados, controlados con placebo y a doble ciego que permitan contar con normas terapéuticas claras.

Dado que el embarazo y el parto aumentan la demanda del sistema cardiopulmonar, deben evitarse en pacientes con hipertensión pulmonar. Por consiguiente, en las mujeres en edad fértil hay que recomendar la anticoncepción. Se ha propuesto  el uso de dispositivos intrauterinos o la esterilización quirúrgica, con algunas limitaciones. También se ha propuesto la vasectomía para la pareja estable o el cónyuge.

El fundamento del tratamiento anticoagulante en un paciente con HAP es la identificación de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso, como la insuficiencia cardíaca, el sedentarismo y la predisposición trombofílica. Pero, todavía faltan datos confirmatorios. La warfarina solo fue evaluada en dos estudios no aleatorizados, uno retrospectivo y otro prospectivo, con un número de pacientes pequeño.

Bloqueantes de los canales de calcio

La vasoconstricción de la arteria pulmonar puede intervenir en la patogenia de la HAP. Estudios no controlados indican que su administración prolongada con altas dosis prolonga la supervivencia de los pacientes respondedores (cerca del 10% de los pacientes derivados a servicios especializados).

Los pacientes que pueden beneficiarse con el tratamiento a largo plazo con bloqueantes de los canales de calcio (BCC) pueden ser identificados porque durante la cateterización del corazón derecho presentan una vasodilatación aguda con el uso de agentes de acción corta, como la prostaciclina intravenosa, la adenosina o, el óxido nítrico inhalado. Primero, mientras el paciente está en decúbito dorsal respirando aire ambiente, se hace una evaluación hemodinámica basal, luego de haber suspendido los vasodilatadores o inotrópicos al menos 36 horas. Luego se comprueba si el paciente responde a los vasodilatadores. El óxido nítrico se administra a través de una máscara facial, mientras que la prostaciclina o adenosina se administran por vía intravenosa. Sin embargo, la magnitud de la respuesta a los vasodilatadores que predice una evolución favorable con el uso a largo plazo de BCC sigue sin una buena definición. Aunque para iniciar el tratamiento oral con BCC se requiere constatar una reducción de la presión media de la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar de no menos del 20%. Esta definición no diferencia los pacientes que obtendrán un beneficio sostenido (alcanzando niveles funciones I o II de NYHA, con una hemodinamia cercana a la normal luego de un año de seguimiento) o los que no mejorarán.

Durante el cuadro de vasodilatación aguda provocado por los BCC se ha comprobado la aparición de un compromiso hemodinámico grave, con riesgo de vida, por lo que, ante esa situación no deben usarse como vasodilatadores de primera línea. En cambio, están indicados los agentes de acción corta como la prostaciclina o la adenosina intravenosas, o el óxido nítrico inhalado. Para los pacientes que responden a uno de esos tres fármacos debe considerarse el tratamiento prolongado con BCC.

Tratamiento con prostaciclina

Prostaciclina intravenosa

La prostaglandina I2 (prostaciclina), el producto principal del ácido araquidónico en el endotelio vascular, induce la relajación del músculo liso vascular mediante la estimulación del AMP cíclico (AMPc) e inhibe el crecimiento de las células del músculo liso. Por otra parte, es un inhibidor potente de la agregación plaquetaria. Al comienzo de la década de 1980, la prostaciclina intravenosa (epoprostenol) comenzó a usarse para el tratamiento de la HAP. Se considera que la ausencia de una respuesta hemodinámica aguda a la administración intravenosa de epoprostenol no pronostica que el tratamiento a largo plazo logre una mejoría. El epoprostenol ha sido aprobado para el tratamiento de la HAP en Norteamérica y algunos países europeos ha mediados de la década de 1990.

Si bien no hay trabajos aleatorizados a largo plazo con epoprostenol, el análisis de cohortes de pacientes con HAP tratados con epoprostenol intravenoso demostró que hubo beneficios clínicos para los pacientes con clases funcionales III o IV de NYHA, comparado con los grupos control. Sin embargo, a pesar de los avances observados, aproximadamente un tercio de los pacientes con HAP murieron dentro de los 3 años posteriores al diagnóstico. Por otra parte, aun conociendo los efectos biológicos y hemodinámicos del epoprostenol, todavía se desconoce cuál es el mecanismo de acción por el cual mejora la función. Los autores recomiendan que los pacientes que presentan una estadio funcional IV de NYHA luego de 3 meses de tratamiento se consideren candidatos para el trasplante  pulmón.

Los pacientes con esclerodermia y enfermedades relacionadas son propensos a desarrollar HAP. Se comprobó que luego de la administración intravenosa continua de epoprostenol  hubo una mejoría marcada en la capacidad para el ejercicio,  sin efecto sobre la mortalidad. Estudios no controlados indican que los pacientes con esclerodermia tratados con epoprostenol tienen una tasa inferior de supervivencia que los pacientes con hipertensión pulmonar primaria bajo el mismo tratamiento. Se ha comprobado que los pacientes con HAP asociada a shunts cardíacos congénitos de izquierda a derecha, hipertensión portal e infección con el HIV mejoran con epoprostenol.

El epoprostenol puede ser administrado solamente en infusión intravenosa continua, debido a su corta vida (3 minutos) y su inactivación a un pH bajo. La administración prolongada se hace mediante una bomba de infusión portátil conectada a un catéter permanente insertado en la vena subclavia. La dosis óptima no ha sido establecida y varía entre los pacientes. En un grupo de 349 pacientes, los autores utilizaron dosis medias de 21 ± 7 ng/kg/min luego de 1 año y 32±10 ng/kg/min luego de 41±17 meses.

A pesar de la importancia del epoprostenol en la mejoría de la función clínica, todavía está lejos de ser el tratamiento ideal de la HAP, dado que es un tratamiento complicado, incómodo para el paciente y muy costoso. Los efectos colaterales comunes  son el dolor mandibular, la cefalea, la diarrea, las oleadas de calor, el dolor de las piernas y las náuseas aunque, en general, son leves y relacionados con la dosis. Las complicaciones más graves están relacionadas con el sistema de infusión: sepsis por catéter (0,1 a 0,6 casos por paciente año), falla o desplazamiento de la bomba del catéter venoso central, lo que