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Halsted describió el linfedema de la extremidad superior después del tratamiento del cáncer de mama mediante la mastectomía a principios de la década de 1920 [1] y continua siendo un problema de toda la vida aún con el tratamiento moderno del cáncer de mama. Se ha reportado una incidencia de linfedema del 6% al 30% [2]. El diagnóstico temprano y confiable sigue siendo difícil debido a que se reporta que los múltiples métodos de detección son difíciles de comparar. El retraso en la identificación del linfedema contribuye al impacto psicosocial negativo ya impuesto por las potenciales limitaciones físicas, incomodidad y desfiguración que resulta de esta condición.
Hay varios métodos descriptos para la detección del linfedema, incluyendo la medición del desplazamiento de agua del volumen del brazo, tonometría tisular y medios radiográficos tales como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía computada (TC). No obstante, se utilizan más comúnmente las mediciones circunferenciales para detectar el linfedema. Hasta ahora, sin embargo, no hay normas bien establecidas para el diagnóstico del linfedema utilizando mediciones circunferenciales y ningún consenso sobre qué cambio de mediciones constituye un linfedema [3]. En una revisión de la literatura hecha por Petrek y Heelan [2], la definición de linfedema varió desde cambio mayor de 2 cm hasta un cambio mayor de 10 cm. Hay reportes que citan que una diferencia mayor de 2 cm de la línea de base (preoperatorio) identifica al linfedema [4,5]. Generalmente, se toman dos o más mediciones a lo largo del brazo, incluyendo una referencia ósea, para evaluar el linfedema [5,6].
En un ensayo prospectivo del American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) [7], el linfedema es descrito como un aumento de 2 cm o más sobre la medición de la línea de base o un aumento mayor del 10% en la circunferencia del brazo ipsilateral. Además, para el propósito del protocolo de la ACOSOG, los miembros participantes son instruidos para tomar las mediciones a 10 cm proximales y distales al epicóndilo lateral.
Para verificar y comparar varios criterios de cambios de circunferencia para la detección del linfedema, un grupo de casos de linfedema se identificaron mediante las determinaciones volumétricas recolectadas prospectivamente en las pacientes con cáncer de mama en un ensayo académico que incluía el examen hecho por un especialista en linfedemas. Un aumento del 10% en el volumen del miembro se aceptó como linfedema [8,9]. Además, cualquier cambio mayor de 1 cm en la circunferencia llevó a examen y medición por un especialista, identificando casos adicionales de linfedema. Luego, las mediciones en los casos de linfedema identificados en el ensayo académico se compararon con otras definiciones de linfedema que usaron unos pocos sitios para la detección y varios cambios en la circunferencia para determinar la especificidad y la sensibilidad de la detección de linfedema.
Métodos
Después de la aprobación por el Human Investigation Committee en la Wayne State University y del subcomité de sujetos humanos del DoD (DAMD 17-00-1-0495), los pacientes del Alexander J. Walt Comprehensive Breast Center at Karmanos Cancer Institute fueron reclutados previo a la cirugía y después de firmar el adecuado formulario de consentimiento. Los participantes tenían 18 o más años, masculinos o femeninos, con un cáncer de mama resecable recientemente diagnosticado. Los sujetos elegibles fueron programados para ser sometidos a una mastectomía o lumpectomía con la toma de muestras de ganglios linfáticos, disección o biopsia del ganglio centinela o la terapia de conservación de la mama seguida por radiación. El criterio de exclusión incluyó cirugía o radiación axilar previa, mastectomía planeada sin cirugía axilar o radioterapia, inhabilidad para proveer consentimiento, o ningún plan para el seguimiento alejado en ninguna de las instalaciones del Karmanos después de la cirugía. La información demográfica fue recolectada mediante un cuestionario, el cual incluía etnia, nivel de educación e ingresos. El tipo de cirugía, etapa del cáncer de mama, ocurrencia de la quimioterapia y de la radioterapia se registró durante el estudio.
Desde junio de 1999 hasta diciembre de 2002, se alistaron y evaluaron 107 sujetos para linfedema después del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. De los 107 sujetos, 90 eran evaluables. Las razones de los sujetos que no eran evaluables son las siguientes: los individuos no querían continuar en el estudio (10), no cumplieron con el criterio para entrar al estudio en el momento de la revisión (5), o no se sometieron a la cirugía axilar o a la radioterapia como se había planeado (2). Las mediciones se tomaron preoperatoriamente en ambos brazos. Las mediciones circunferenciales se tomaron a nivel de la palma de la mano, en la muñeca, y a intervalos de 10 cm proximales a la muñeca y en el codo. El volumen después se calculó en base al volumen total de una serie de conos truncados. Se tiene la idea de que un cono truncado es la representación más precisa de la extremidad superior [7,8,10,11]. Las mediciones y los cálculos de volumen se tomaron trimestralmente durante 3 años. Los volúmenes trimestrales del miembro se compararon con los valores preoperatorios en el lado ipsilateral. En el caso que un paciente sufriera un cambio en su peso de 10 libras o más (que las ganara o perdiera), entonces se repetían las mediciones y los cálculos del volumen creando una nueva línea de base. El porcentaje de cambio de los volúmenes preoperatorios se calcularon trimestralmente utilizando la siguiente ecuación: {% del volumen del cambio = (valor actual - volumen preoperatorio/volumen preoperatorio) x 100} [9]. Se consideró que un aumento del 10% en el volumen, comparado con las mediciones preoperatorias, era linfedema, después de la verificación por un especialista en el tema. Además, cualquiera con un aumento en la medición circunferencial de más de 1 cm también fue enviado al especialista, para mediciones y exámenes adicionales. No se juzgó que todos estos tuvieran linfedema, pero esta vía identificó algunos casos adicionales (38.5%).
Para comparación, el criterio de un cambio del 10% y 5% en la medición circunferencial fue aplicado a los sitios proximal y distal al codo. Esto se hizo para evaluar la efectividad del método de dos sitios para diagnosticar el linfedema, comparado con los sitios medidos por el ensayo académico. Luego, se calculó el cambio del 10% y del 5% en la circunferencia en cualquiera de los sitios medidos a lo largo del miembro. De forma adicional, las mediciones mayores de 2 cm también se identificaron. El especialista en linfedemas evaluó todos los casos potenciales de linfedema identificados mediante estos métodos de comparación para determinar los casos positivos verdaderos y negativos verdaderos. El tiempo del diagnóstico de linfedema se determinó como meses después de la fecha de cirugía. La sensibilidad y especificidad de cada uno de los métodos utilizando cambios circunferenciales se establecieron en comparación con los casos de linfedema determinados en el ensayo académico. El tiempo del diagnóstico del linfedema fue uno de los factores utilizados en la determinación de la sensibilidad y especificidad. Si las diferencias en el tiempo del diagnóstico fueron dentro de los 3 meses, se codificaron como un acuerdo. Se utilizó la versión SAS 8.2 para todos los análisis estadísticos.
Resultados
Los pacientes elegibles para la inclusión en el estudio fueron afro-americanos (30%), caucásicos (51.5%), hispanos (3.3%), árabes (2.2%), asiáticos (2.2%), americanos nativos (3.3%) y otros (6.7%). Un sujeto no indicó raza (1.1%). Globalmente, la edad promedio de los pacientes enlistados fue de 53.7 años y todas eran mujeres, aunque los hombres también fueron elegibles para el enrolamiento. Los sujetos evaluables tenían cánceres de mama en etapas desde 0 hasta IV. Cuarenta y cinco de las pacientes (50%) tuvieron una mastectomía con cirugía axilar, 38 (42.2%) tuvieron una lumpectomía más radioterapia. Además, la mitad de las pacientes recibieron radioterapia.
Las pacientes tuvieron un seguimiento alejado en el ensayo durante un promedio de 13 ± 7.9 meses (rango 3 a 36), con un alistamiento todo a lo largo de ese período. Se encontró que 38 pacientes (con 39 miembros afectados) de las 90 evaluables (42.2%) tenían linfedema, basado en los estándares del ensayo académico del aumento del 10% en el volumen de la línea de base o un cambio de más de 1 cm en 1 de los 7 sitios medidos con verificación por el especialista. Una paciente tenía enfermedad bilateral. La edad promedio de las pacientes con linfedema fue de 54.8 años. Treinta y dos de los 39 diagnósticos (82.1%) de linfedema se realizaron dentro del primer año (linfedema agudo). La mayoría persistieron por un año (86.7%). El tiempo promedio hasta el diagnóstico del linfedema fue de 7.6 meses y varió desde 3 a 28 meses. No hubo diferencia en la incidencia del linfedema basada en el tipo de procedimiento quirúrgico.
No hubo suficientes casos de biopsia de ganglio linfático centinela (BGLC; 13) para comparar estos criterios de linfedema en este punto. No obstante, 5 de 13 fueron diagnosticados con linfedema en el ensayo académico después de la BGLC.
Basado en uno de los criterios de la ACOSOG para el diagnóstico de linfedema, el cambio del 10% en la circunferencia para las mediciones 10 cm arriba y abajo del codo, se identificaron 20 pacientes (37% de sensibilidad, 92% de especificidad). El intervalo promedio hasta el diagnóstico fue de 11.7 meses. Cuando el cambio del 10% en la circunferencia se aplicaba a cualquiera de las mediciones a lo largo del miembro, 29 pacientes (49% de sensibilidad, 81% especificidad) fueron identificados. El intervalo promedio hasta el diagnóstico fue de 10.7 meses.
Mediante la determinación de un cambio mayor de 2 cm en la circunferencia sobre y por debajo del codo se identificaron 28 casos (59% de sensibilidad, 85% de especificidad) lo cual se superpuso con los casos identificados mediante el aumento del 10% en la circunferencia en los mismos sitios. El diagnóstico de linfedema ocurrió, en promedio, a los 9.3 meses. Cuando todos los sitios medidos se examinaron para un cambio mayor de 2 cm, se identificaron 32 casos (70% sensibilidad, 76% especificidad). El diagnóstico ocurrió, en promedio, a los 8.6 meses.
Para aumentar la sensibilidad, los cambios del 5% en la circunferencia se determinaron alrededor del codo y en todos los sitios medidos. Con un cambio del 5% en la circunferencia alrededor del codo, hubo 36 casos identificados en un promedio de 8.3 meses (80% de sensibilidad, 71% de especificidad). No obstante, cuando un cambio del 5% en la circunferencia se determinaba desde el ensayo académico, se hacía a los 7.5 meses (91% sensibilidad, 46% especificidad).
Comentarios
La mayoría de los pacientes no tienen linfedema después de la cirugía o de la radioterapia. Sin embargo, para el 30% aproximadamente de los pacientes posquirúrgicos / postradioterapia en quienes la condición se desarrolla, se puede alterar la vida y afectar la calidad de la misma. Interesantemente, puede comenzar dentro del primer año después de la cirugía. Algunos casos se resuelven dentro de ese año, otros persisten. Incluso otros ocurren en algún intervalo después del primer año. Hay varias modalidades de tratamiento disponibles. No obstante, un retraso en el diagnóstico retrasa la terapia. El tratamiento temprano puede prevenir que el linfedema agudo avance o se vuelva crónico, incluso si no se resuelve después de un año. Cuando se deja sin tratar, el linfedema crónico puede progresar a la inflamación crónica, fibrosis, hinchazón y riesgo aumentado de celulitis [12]. Por lo tanto, una identificación temprana de un linfedema potencial sigue siendo una meta para las instituciones quirúrgicas.
El diagnóstico es más complejo en pacientes que experimentan una sensación de peso, hinchazón o dolor, en ausencia de un volumen corroborante o cambios circunferenciales. Puede considerarse que estos pacientes tienen un linfedema por las quejas subjetivas y que requieren también una evaluación por un especialista en linfedemas [13]. Las quejas subjetivas a menudo preceden a la posibilidad de documentar clínicamente el linfedema [9]. Los cambios físicos que acompañan la condición crean dificultad para las tareas asociadas con trabajos, quehaceres domésticos y hasta cuidado personal, especialmente en casos severos [14]. El impacto psicológico puede ser tremendo, resultando en una disfunción sexual, depresión y sentimiento de aislamiento.
Las prácticas quirúrgicas modernas en la cirugía de mama apuntan a la reducción de la morbilidad postquirúrgica y su tratamiento. Con el advenimiento de la BGLC, se ha reportado que la hinchazón del brazo y las quejas subjetivas disminuyeron en comparación con la disección axilar tradicional del ganglio linfático (DAGL) [15-17]. Sener y col., [17] reportaron un 6.9% de incidencia de linfedema en pacientes sometidos a la BGLC seguida por una DAGL obligatoria. La incidencia del linfedema disminuyó al 3% con sólo la BGLC (el linfedema se caracterizó por un mínimo de 20% de cambio de volumen en ese estudio particular). Aunque los datos son prometedores, el número de casos de linfedema fue falsamente bajo debido a la determinación de un aumento circunferencial de más del 20% en sitios 10 cm arriba y debajo del codo. Se predice que esto aumentará la tasa falso-negativa para la detección del linfedema. Por ende, los estudios futuros que examinen la ocurrencia de linfedema en casos con BGLC requieren criterios estandarizados para la identificación de casos potenciales.
Aunque hay criterios generalmente aceptados para diagnosticar el linfedema, no hay métodos universalmente aplicados para diagnosticar el linfedema potencial, complicando por lo tanto la interpretación de la literatura. Esto también tiene serias implicaciones para la práctica quirúrgica para realizar un diagnóstico presuntivo y derivar a un especialista en linfedemas. Mientras que un especialista puede aplicar múltiples y complejas mediciones y otras evaluaciones clínicas para llegar a la confirmación del linfedema, los cirujanos pueden necesitar criterios de investigación más simples que detectarían confiablemente el linfedema para poder derivarlos en consulta. Por ejemplo, algunos autores han usado o se han referido a un método de dos mediciones (uno sobre y otro por debajo del codo) con un aumento de 2 cm en la circunferencia para el diagnóstico de linfedema [2,4,15,18]. Cuando se evaluó la información proveniente de los sujetos mediante este criterio, los autores hallaron que 28 de los 39 (71.8%) casos diagnosticados con linfedema también habrían sido diagnosticados mediante este método. Cuando el aumento de 2 cm se aplicó a cualquier sitio, la tasa de diagnósticos verdadero-positivos fue de 82.1%, pasando por alto el 17.9% de los casos.
Cuando se aplicaron a la medición de datos los criterios del ACOSOG para linfedema (10% de aumento en circunferencia alrededor del codo), 48.7% de los casos documentados de linfedema habrían sido pasados por alto comparados con la evaluación de los sitios a lo largo del brazo. Diez casos (25.6%) habrían sido pasados por alto basándose en los criterios del ACOSOG del cambio circunferencial del 10% si se aplicara a cualquier sitio. Además, el ensayo académico identificó pacientes con linfedema tres meses antes en promedio, comparado con los criterios del ACOSOG. Debería notarse, sin embargo, que si los criterios del ACOSOG del cambio del 10% sobre la medición de la línea base se bajaran al 5%, todos los pacientes identificados por el ensayo académico hubieran sido diagnosticados positivamente con linfedema por ese estándar. En promedio, los pacientes hubieran sido diagnosticados 3.7 meses antes si se hubiera utilizado este criterio en lugar del 10% y 0.6 meses antes que usando un cambio de volumen del 10%.
Además, los autores utilizaron un cambio mayor de 1 cm en la circunferencia en cualquier lugar como disparador para la derivación al especialista en linfedemas para su ulterior evaluación [3,19,20]. Treinta y siete de los 39 casos de linfedema tuvieron un cambio mayor a 1 cm. Estos autores creen que es un indicador confiable de linfedema. No obstante, aunque la sensibilidad fue del 76% para este abordaje, la especificidad sólo fue del 39%. Esto puede llevar a un número más grande de derivaciones al especialista en linfedemas. Con la confirmación del diagnóstico, podría comenzarse la terapia del linfedema.
En conclusión, los métodos del diagnóstico de linfedema que son fácilmente disponibles, baratos, cuantificables y fácilmente reproducibles son ideales para la evaluación de los pacientes en una institución quirúrgica [6]. El ensayo académico utilizando mediciones frecuentes y determinaciones volumétricas identificó linfedema en el 43.3% del total de los pacientes evaluados, lo cual es más alto que la incidencia general del linfedema reportada en la literatura [2]. La metodología también sería más compleja que práctica en un ambiente quirúrgico. Sin embargo, una determinación más simple del cambio circunferencial en sitios múltiples a lo largo del miembro afectado puede identificar casos potenciales para derivación, llevando a un tratamiento temprano y a una disminución del impacto psicosocial y físico. Mediante la utilización de un 5%, en lugar de un cambio en la circunferencia del 10% o mediante el uso de un cambio mayor a 1 cm en las mediciones de los sitios a lo largo de la longitud del brazo, puede lograrse una detección confiable del probable linfedema en un establecimiento clínico, sin una determinación volumétrica complicada. Esta última puede ser utilizada por el especialista, junto con otras evaluaciones complejas.